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sábado, 4 de febrero de 2017

FEL Y. COLLAR CERVICAL


tabla y el collar Las pesadillas de la Conferencia de actualización de Medicina de Emergencia


En la primera de nuestra serie sobre relevantes de la Conferencia de actualización de Medicina de Emergencia del General North York 2015 , el Dr. Kylie Bosman discute el tablero trasero y pesadillas collar. La idea de que los tableros y los cuellos C-espina dorsal impiden que las lesiones medulares vino de nivel 3 pruebas en la década de 1960 y nunca ha habido un ECA para demostrar esta teoría. De hecho, una revisión Cochrane sobre el tema en 2007 llegó a la conclusión de que "el efecto de pre-hospitalaria inmovilización espinal sobre la mortalidad, lesión neurológica, la estabilidad espinal y los efectos adversos en los pacientes con trauma sigue siendo incierta" y que "la posibilidad de que la inmovilización puede aumentar la mortalidad y la morbilidad no puede excluirse ". Posteriormente se aprobaron varios estudios observacionales que describen un aumento de la morbilidad y la mortalidad asociada con tablero y collares en un subgrupo de pacientes. El Dr. Bosman argumenta que el tiempo tiene mucho después de que un importante cambio de paradigma tiene que ocurrir hacia un uso más racional de los tableros más seguro y collares en nuestros pacientes de trauma.

Resumen escrito y en blog preparado por el Dr. Kylie Bosman y Anton Helman de mayo de el año 2015

 

Los riesgos asociados con la tabla  y Cuello

Los números: En América del Norte - más de 1 millón de pacientes / año se evalúan para lesiones de la médula potenciales. 
Aproximadamente el 2% en realidad tienen lesiones y <1% tiene lesión de la médula espinal.

La teoría / El MITO: Si inmovilizar nuestro paciente, que impiden el movimiento, y por lo tanto prevenir el empeoramiento 
resultados neurológicos.

Como practicantes que todos temer un empeoramiento de lesiones, causar daño, ser demandados. Nadie quiere ser el valor extremo que no está 
proporcionando "oro atención estándar".

Sin embargo, tableros y collares no están exentos de riesgos:

1) Tiempo de uso intensivo de aplicar, lo que aumenta el tiempo de tratamiento definitivo 
2) Crear escenarios 'de la vía aérea difícil " 
3) Se ha demostrado que aumentar la mortalidad 2 veces en las lesiones penetrantes 
4) rápidamente (~ 30 minutos) las úlceras de presión causa; y si bien podemos considerar las úlceras por presión como una lesión "menor" frente 
al concepto catastrófica (y teórico) de un resultado neurológico empeorado - de hecho, úlceras por decúbito son la principal 
causa de morbilidad y mortalidad en pacientes con lesiones de la columna vertebral. 
5) Muy incómodo, y alterará el examen físico del paciente a menudo resulta en radiografías innecesarias, por tanto, 
exponer a los pacientes a la radiación innecesaria y una mayor duración de las estancias en nuestros departamentos. 
6) Aumento de la presión intracraneal (PIC), restringiendo el flujo venoso, por tanto, potencialmente empeoramiento neurológico 
resultados.

Los pacientes que están en alto riesgo de lesión de la médula son los mismos pacientes en riesgo de lesiones cerebrales traumáticas. Hay dos caras de la moneda:

R: La lesión neurológica y biomecánicamente inestable puede empeorar con el movimiento 
B: El biomecánicamente estable pero frágil neurológicamente (TBI) va a empeorar con retrasos a la reanimación, y sufren de aumento de la PIC a partir de C-collar

 

¿Qué debemos utilizar la tabla y el collar para?

Una tabla es:

un dispositivo de liberaciónuna superficie dura para la RCP

PERO ... Nunca se ha demostrado que proporciona protección de la médula!

Un collar de c-espina dorsal es útil cuando se aplica a aquellos pacientes que cumplen con las normas de la C-espina canadienses. Vaillancourt et al sugieren que ~ 40% de todos los pacientes de trauma de bajo riesgo muy podría ser transportado de forma segura sin inmovilización C-espina dorsal.

 

Directrices sobre gestión de ACEP ccsme de pacientes con potencial Spinal Injury, 2015

"Restricción de movimiento espinal se debe considerar para los pacientes que cumplen las indicaciones validadas como los criterios de nexo o reglas C-espina dorsal de Canadá. restricción de movimiento de la columna debe ser considerada para pacientes con mecanismo de romo plausible de lesiones y cualquiera de lo siguiente: "

alteración del nivel de conciencia o intoxicación clínicaLa línea media del dolor y / o sensibilidad de la médulasignos neurológicos focales y / o síntomas (por ejemplo, entumecimiento y / o debilidad motora)deformidad anatómica de la columna vertebrallesiones de distracción

Tenga en cuenta que el concepto de '' Las lesiones de distracción que está presente en el nexo C-espina dorsal instrumento de decisión es subjetiva y poco fiable y algunos expertos creen que debe ser abandonada. En un paciente despierto y alerta, examen clínico es suficiente y permitirá la reducción en las radiografías.

 

La evidencia de la utilización selectiva de la tabla y el collar

¿Habrá alguna vez un ECA? no es probable; Sin embargo, tenemos algunas buenas pruebas:

Un estudio internacional de 454 pacientes con lesiones de la médula romos comparó las que se transportan en los EE.UU. con plena 
inmovilización y en Malasia sin inmovilización - no había ninguna diferencia en los resultados neurológicos. 
(Hauswald, 1998)En 2005, un gran estudio de cohorte prospectivo observó inmovilización selectiva por paramédicos en 13.357 pacientes, 415 (3%) de los cuales tenían lesiones de la columna cervical. Treinta y tres de los 415 pacientes con lesiones de la columna no se inmovilizaron, ninguno de los cuales sufrió una lesión de la médula espinal (Domeier, 2005)En una revisión retrospectiva de 861 historias clínicas de pacientes transportados a un centro de trauma en California después de la aplicación 
de una estrategia de inmovilización selectiva, y posteriormente dados de alta con el diagnóstico de la lesión de la columna cervical. 
Cinco lesiones se perdieron por su protocolo de holgura C-espina dorsal, una de las cuales dio lugar a un resultado adverso. 
Llegaron a la conclusión: protocolo de inmovilización es del 99% (IC del 95%, 97,7% y 99,7%) sensible en la identificación de pacientes con lesiones cervicales para la inmovilización. Aquellos pacientes que no eran identificados en los extremos de edad. Estos resultados 
sugieren que la inmovilización selectiva se puede aplicar con seguridad en el entorno fuera del hospital, pero debe utilizarse con 
precaución en los extremos de edad. (Stroh, 2001)En Canadá, el canadiense C-Spine Regla (CCR) fue validado para su uso paramédico en un estudio realizado por Vaillancourt et al en 
2009. Se espera que la publicación oficial estudio de evaluación de seguridad pronto. SGA en la ciudad de Calgary y la 
provincia de Nueva Escocia este momento está usando el CCR. La mayoría de otros servicios de urgencias de Canadá están a la espera aún más la seguridad 
estudios de evaluación antes de implementar un programa de este tipo.

Una llamada a cambiar la tabla y el collar para todos "paradigma

Prehospitalaria y prácticas basadas en los hospitales (incluyendo el EMS, BLS, ACLS, ATLS) deben cambiar. 
Fomentar el Ministerio de Salud, los proveedores de EMS / hospital de la base y médico local para cambiar los protocolos estándar 
que requieren todos a ser inmovilizado.

Educar a los colegas re: evidencia y usar canadienses Normas C-espina dorsal validados para guiar la práctica (o falta de ella!). 
El ED debe ser una zona de no-BB! El tablero es solamente un dispositivo de liberación! Alentar a EMS para transportar en sus cunas, y si lo hacen llegar con BB, pregunte EMS para pasar de manera segura paciente desde el tablero de camilla en un 
control deslizante, lo que minimiza el movimiento y tiene EMS tomar la BB con ellos!

 Proyecto de ILCOR collarín cervical Directrices  de febrero de 2015 PDF completa

Cita del Mes

Uno de los primeros deberes del médico es educar a las masas no tomar medicamentos

- William Osler

referencias

Piedra, M. et al. El efecto de collarines cervicales rígidos en la vena yugular interna Dimensiones. Acad Emerg Med. 2010; 17: 100-102.Jamón, W. et al. Las úlceras por presión de inmovilización espinal en pacientes traumatizados: una revisión sistemática. J Trauma Surg cuidados intensivos. 2014; 76: 1131Y1141.Kwan, I et al. La inmovilización espinal para los pacientes de trauma. Revisión Cochrane 2001; (2): CD002803.Engsberg, J. et al. el movimiento de la columna cervical durante la extricación. J Emerg Med. 2013, Vol 44, N ° 1; 122-127.Domeier RM, Frederiksen SM, Welch K: evaluación de la ejecución de un protocolo prospectivo fuera del hospital para 
inmovilización de la columna selectiva utilizando criterios de alta de la columna vertebral clínica. Ann Emerg Med 2005, 46: 123-131.Hauswald, M. Una reconceptualización del cuidado de la columna aguda. Emerg. Medicina. 20. J. 720-723, 2012. PDF completaHauswald, M. Fuera de la inmovilización de la columna del hospital: su efecto sobre la lesión neurológica. Acad Emerg Med. Mar, 1998; 
5 (3): 214-9. AbstractoHaut, ER. Spine inmovilización en trauma penetrante: más daño que bien? J Trauma. De enero de 2010; 68 (1): 
115-20.Shafer, JS, et al. el movimiento de la columna cervical durante la extricación: un estudio piloto. West J Emerg Med. 2009,10 (2): 74-78.Stroh G, Braude D: ¿Puede un protocolo de despacho de la columna vertebral-extrahospitalaria cervical identificar a todos los pacientes con lesiones? Un 
argumento para la inmovilización selectiva. Ann Emerg Med 2001, 37: 609-615.Sundstrom, T et al. Prehospitalaria El uso de collarines cervicales en pacientes de trauma: una revisión crítica. J.Neurotraumatología. 2014, 31: 531-540.Vaillancourt, C et al. La validación fuera de un hospital de la Regla canadiense C-Spine por paramédicos. Ann 
Med Emerg 2009. 54: 663-71. completo en PDFVaillancourt, C et al. La evaluación de la seguridad de holgura C-espina dorsal por paramédicos: diseño y metodología. 
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Precauciones y el uso de la tabla larga. Atención Prehospitalaria de Emergencia de 2013; 17: 392.

Gran episodio! Estoy totalmente de acuerdo con todo lo que se ha dicho! Como un paramédico en Ontario mis manos están atadas por las normas del Ministerio de Salud de la BLS. Donde trabajo (Ornge) vamos a usar la cuchara para cambiar los puntos de presión, proporcionar más comodidad y hacer más fácil su eliminación una vez en el receptor para reducir el tiempo en el dispositivo. Como acotación al margen, nos referimos a que el personal de EMS o trabajadores en el episodio. Estamos paramédicos. Atención primaria, atención avanzada o de cuidados intensivos. ¡Gracias! Mirando hacia adelante a más conversaciones de la Conferencia UEM!

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