Seguidores

domingo, 26 de febrero de 2017

TACTICAL COMBACT CASUALTY CARE - PREHOSPITAL TRAUMA LIFE SUPPORT - PHTLS - NAEMT - TCCC -TC3

TACTICAL COMBACT CASUALTY CARE - PREHOSPITAL TRAUMA LIFE SUPPORT - PHTLS - NAEMT - TCCC -TC3 

Updated TCCC Guidelines (31 JAN 2017)

Tactical Combat Casualty Care (TCCC).

Fuente de la Informacion TCCC España

Presentación del Programa PHTLS / TCCC

El Programa de Formación Continuada  Soporte Vital en el Trauma Prehospitalario (PHTLS) se complace en presentar  en nuestro país, el plan de formación actualizado por el CoTCCC para el curso TCCC (Tactical Combat Casualty Care).

El curso TCCC es un curso complementario al PHTLS para los militares y los soldados que se están instruyendo para el despliegue en operaciones de combate.

El curso PHTLS enseña los principios básicos para el manejo del paciente traumatizado. El contenido de este programa educativo enfatiza la necesidad de contar con un pensamiento crítico y con una base consolidada de conocimientos para modificar la asistencia al paciente dependiendo de la situación, el estado del paciente, los conocimientos y la destreza del interviniente y de los recursos disponibles en el momento en el que se necesita la asistencia. Estas son las prioridades necesarias para aplicar correctamente los principios de una buena asistencia al paciente -  otra forma de ver la “Ciencia y el Arte” del manejo del trauma.

En el entorno del combate, la situación es muy diferente a la del entorno civil. La asistencia al herido en este escenario debe ser la mejor combinación posible de una buena medicina y de una buena táctica de las pequeñas unidades. Es fundamental que los individuos posean las cualidades  tanto tácticas como asistenciales en cuidados médicos adecuadas. Los cuidados específicos en los escenarios tácticos dependerán de la situación táctica, de las lesiones que presente el herido, de los conocimientos y la destreza del primer interviniente (el cuál puede no ser  médico ni sanitario), y del equipo médico que se tenga a mano. 
“Con Armas, Casco, Chaleco antibalas y uniforme. Pero en algo somos diferentes, nuestro objetivo. Salvar vidas sin importanos quien sea”          Dr. Ramon REYES, MD, EMT-T
A diferencia de los escenarios de un Departamento de Emergencias, dónde el paciente ES la misión,  en el campo de batalla la asistencia proporcionada a los heridos ES SOLO UNA PARTE de la misión. El TCCC reconoce este hecho y estructura sus directrices para conseguir tres metas prioritarias:

Tratar al herido.Evitar heridos adicionales.Completar la misión.

En combate se producen muchos cambios que afectan al cuidado del paciente. Aunque los principios sobre el manejo del trauma pueden ser aplicados, las prioridades asistenciales deben variar significativamente. 

El programa TCCC , es un curso de tres días, que se  ha creado para adaptar los principios de un buen manejo del trauma para su empleo exitoso en el campo de batalla.
La necesidad  de un comité en TCCC que asegure que las directrices del TCCC son actualizadas y reflejan  los nuevos avances en la medicina prehospitalaria y la experiencia en combate del TCCC se reflejó en el documento original del TCCC de 1996. 

PHTLS reconoció la importancia del concepto TCCC  en sus inicios y ha trabajado con el CoTCCC conjuntamente en los esfuerzos para darlo a conocer. El primer paso fue publicar el TCCC en el manual PHTLS. El siguiente paso ha sido crear una versión militar del manual PHTLS.

PHTLS se complace en presentar el curso  TCCC para el personal prehospitalario militar y táctico-policial que lo necesite.

• Historia del Curso Tactical Combat Casualty Care (TCCC)

La atención al trauma prehospitalario en el combate varía en muchos aspectos de la atención prehospitalaria al trauma que se practica en el sector civil. 

El personal médico de combate encara múltiples desafíos en la asistencia de los miembros heridos de su equipo en entornos tácticos. Deben proporcionar asistencia mientras se encuentran bajo fuego enemigo, a menudo trabajando en la oscuridad con múltiples heridos y equipo limitado. Deben también enfrentarse con tiempos prolongados de evacuación. Los protocolos para el tratamiento desarrollados para los entornos civiles no necesariamente se adaptan bien al campo de batalla. Muertes prevenibles y heridos adicionales innecesarios se pueden producir en el entorno táctico si no son considerados cuando se desarrollan las estrategias de atención al trauma en combate.

La necesidad de reconsiderar la atención al trauma en el entorno táctico ha sido ampliamente reconocida. , , El proyecto Tactical Combat Casualty Care (TCCC) fue iniciado por El Mando de Guerra Naval Especial (Naval Special Warfare Command) en 1993, y continuado posteriormente por el Mando de Operaciones Especiales de Estados Unidos (U.S. Special Operations Command (USSOCOM)). Este esfuerzo desarrolló un conjunto de protocolos de atención al trauma en combate tácticamente apropiados que fueron publicados como suplemento del manual de Medicina Militar en 1996. Las directrices TCCC proporcionan a los médicos y sanitarios en combate con estrategias de manejo del trauma una combinación de buena medicina con buenas tácticas de las pequeñas unidades. 

Las directrices TCCC reconocen que la atención al trauma en el entorno táctico tiene tres objetivos: 

1) tratar al herido
2) prevenir heridos adicionales
3) completar la misión. 

Las medidas para la atención al trauma propuestas en las directrices originales del TCCC incluían:

• Una aproximación a la atención táctica del trauma en 3-fases
• Torniquetes
• Antibióticos de campaña
• Reanimación con fluidos tácticamente apropiada
• Mejora de la analgesia en combate (IV vs. Morfina IM)
• Vías aéreas nasofaríngeas como dispositivos de primera línea
• Vías aéreas quirúrgicas para traumas maxilofaciales con obstrucción de la vía aérea
• Diagnóstico y tratamiento agresivos del neumotórax a tensión
• Colaboración del Médico de Combate en la redacción de las directrices TCCC 
• Entrenamiento basado en escenarios TCCC 
• Combinación de buenas tácticas con Buena medicina

Como su nombre implica, el TCCC es praticado durante las misiones de combate. La atención al trauma prehospitalario en lo militar es comúnmente proporcionada por el siguiente personal médico de combate: médicos del Ejército, sanitarios en la Armada y en los Marines, y médicos y “PJ`s” (Pararescatadores) en la Fuerza Aérea.

El TCCC se divide en tres fases: Care Under Fire; Tactical Field Care; Tactical Evacuation Care. En la fase Care Under Fire el personal medico de combate y sus unidades se encuentran bajo fuego hostil efectivo y la asistencia que pueden proporcionar es muy limitada. En la fase Tactical Field Care, el personal médico y sus heridos no se encuentran bajo fuego hostil efectivo, y puede proporcionarse un tratamiento más extenso. En la fase de Tactical Evacuation Care, los heridos son transportados a instalaciones médicas mediante una aeronave o un vehículo terrestre, y se presenta la oportunidad de proporcionar personal y equipamiento médico adicional para incrementar el nivel de asistencia prestada.

El primer curso TCCC tuvo lugar en 1996 en la Oficina Médica Subacuática patrocinado por la Oficina de Medicina y Cirugía Naval (BUMED). Poco después, este entrenamiento fue obligatorio para todos los sanitarios del SEAL . Desde entonces, ha ido ganado gradualmente aceptación en las Fuerzas Armadas estadounidenses - y aliadas . También ha encontrado aceptación en la comunidad médica civil de las fuerzas de seguridad .

La incorporación de las directrices del TCCC en el manual de Soporte Vital al Trauma Prehospitalario (PHTLS) fué un importante avance en el proceso de transición del TCCC. La cuarta edición de este manual, publicado en 1999, contiene por vez primera un capitulo de medicina militar15. Las recomendaciones contenidas en el manual PHTLS llevan la aprobación del Comité del Trauma del Colegio Americano de Cirujanos y de la Asociación Nacional de Técnicos en Emergencias. El TCCC es el único conjunto de directrices de atención al trauma en combate que ha recibido nunca este doble reconocimiento.

• El Comité del Tactical Combat Casualty Care

La necesidad de una actualización periódica de las directrices del TCCC fue reconocida en los comienzos en al desarrollarse el TCCC4. El documento original del TCCC recomendaba que las directrices del TCCC sean actualizadas como sea necesario por un comité del Departamento de Defensa creado a tal efecto. Este concepto fue aprobado por el Mando de Operaciones Especiales de los Estados Unidos, y el Comité del Tactical Combat Casualty Care (CoTCCC) fue fundado posteriormente en 2001/2002 como parte del proyecto de investigación biomédica del USSOCOM. El Mando eligió ejecutar el proyecto, el Instituto de Medicina Operacional Naval, posteriormente lo coordinó de manera extensa con los jefes de la Medicina Naval para asegurarse de que sus esfuerzos llegarían a buen término. El BUMED apoyó financieramente y con personal al CoTCCC en sus inicios en el año fiscal de 2004. En los años fiscales 2007-2009, la Oficina General de Cirugía del Ejército y el Instituto de Investigaciones Quirúrgicas del Ejército estadounidense también proporcionó apoyo al Comité.

El principio básico del TCCC consiste en proporcionar la mejor asistencia médica posible combinada con buenas tácticas de las pequeñas unidades, esto fue tan esencial que la lista de miembros del CoTCCC incluye a personal médico de combate como a otros médicos. Esto también es esencial para tener una representación de los tres Ejércitos para asegurarse que las diferencias entre doctrina y experiencia de los departamentos médicos del Ejército, la Armada, y la Fuerza Aérea son reflejadas. Los médicos de combate seleccionados incluyen sanitarios del SEAL de la Armada, sanitarios de la Armad asignados s unidades de Marines, médicos Ranger, sargentos médicos de las Fuerzas Especiales, PJ`s (Pararescatadores) de la Fuerza Aérea, aviadores médicos de la Fuerza Aérea, y especialistas en sanidad de los Guardacostas. La lista de miembros de otras especialidades incluye representaciones de cirugía de trauma, medicina de emergencia, cuidados intensivos, y comunidades de medicina operacional. También están representados los asistentes médicos, planificadores médicos y educadores médicos.

            En 2007, se vio incrementado el protagonismo del TCCC en la Guerra Global Contra el Terror (GWOT). El Mando de Apoyo de Medicina Naval propuso que el CoTCCC fuese ascendido a un mando conjunto superior. Esta tarea fue encargada a las oficinas de las Secretaría de Asistencia del Departamento de Sanidad (ASD/HA) y al Cirujano para la Junta de Jefes de Personal. En marzo de 2008. el CoTCCC fue recolocado para funcionar como una subsecretaría del Consejo de Salud de la Defensa, el cuál tiene como una de sus misiones el proporcionar consejos médicos a los tres servicios de Cirugía General y a la ASD/HA.

• Actualizaciones TCCC 2003 y 2006

El  CoTCCC ha continuado controlando tanto los avances en medicina y tecnología como los cambios en las técnicas y procedimientos de combate que se han ido produciendo desde el 2001. Ha utilizado esta información para  la actualización continuada de las directrices del TCCC. Esto era inicialmente realizado en ciclos de 3-4 años que coincidía con la publicación del manual PHTLS. Actualmente se han dado cuenta de que las directrices deben ser actualizadas básicamente con mayor frecuencia y  de que las directrices podrán también ser publicadas de forma más temprana usando la tecnología basada en Internet. 

El  CoTCCC actualiza las directrices basándose en: 1) en la revisión continua de las publicaciones de medicina prehospitalaria civiles y militares; 2) en la interacción continua con los laboratorios militares de investigación de atención a heridos en combate; 3) datos de primera mano procedentes de sanitarios de combate, médicos, y PJ`s experimentados; 4) opiniones de expertos tanto militares como civiles.

Las ediciones de 2003 y 2006 (quinta16 y sexta17) del Manual PHTLS incorporan un número adicional de técnicas y tecnologías dentro de las directrices del TCCC, incluyendo:

Agentes HemostáticosDispositivos de infusion intraóseaPaquete de Píldoras de Combate (antibióticos y analgésicos orales)Reanimación hipotensiva con HextendAplicadores de FentaniloPrevención de la hipotermiaManejo de combatientes hostiles heridos8 Reglas básicas para determinar las prioridades de evacuación

significativo de heridos iraquíes civiles y militares."18 La 101 División Aerotransportada cExperiencia en Combate con el TCCC en la Guerra

Un artículo en la “Punta de Lanza”, publicación oficial  del Mando de Operaciones Especiales de Estados Unidos, afirma que: “Múltiples informes procedentes de Primeros Intervinientes de OE`s acreditan que las técnicas y el equipamiento TCCC están salvando vidas en el campo de batalla”20 El General Doug Brown, Comandante del USSOCOM, mandó una carta de agradecimiento al Cirujano General del Ejército por el excepcional trabajo realizado por el Instituto de Investigación Quirúrgica de Ejercito de los Estados Unidos (USAISR) en el establecimiento de un programa piloto llamado “Iniciativa de Transición” a una trayectoria rápida hacia un nuevo entrenamiento y equipamiento TCCC para desplegar unidades de OE`s y para recopilar datos acerca del éxito de estas medidas.Numerosos estudios publicados en la literatura médica y testimonios recogidos de los primeros intervinientes en combate han documentado que el TCCC está salvando vidas en el campo de batalla y está mejorando la continuidad táctica de las misiones en las que se produce el herido.

Tarpey describe el uso del TCCC por elementos de la Tercera División de Infantería en la fase inicial de la guerra en Iraq: “La adopción e implementación de los principios del TCCC por el pelotón médico de la Task Force 1-15 en OIF 1 resultan en un éxito arrollador. En más de 25 días de continuos combates con 32 bajas amigas, muchas de ellas graves, tuvimos 0 Muertos en Combate y 0 Muertos por Heridas, mientras tratábamos  simultáneamente a un número 

omprobó que “por la enseñanza y la utilización de ideas (TCCC), la 101 había alcanzado una de las tasa más elevadas de supervivencia en combate que ninguna otra unidad en el Ejército.” 19

 Uno de los principales médicos de la lista de la Unidad de Misiones Especiales del Ejército quién ha tenido experiencia extensa en la utilización del TCCC parar el tratamiento de heridos en combate, en una presentación a la Asociación Médica de Operaciones Especiales en Diciembre de 2005, hizo la siguiente recomendación: “Implementar el TCCC en todos los entrenamientos de servicios médicos AHORA.” 6La carta del General Brown afirma que el programa TCCC del USAIRS tuvo:”…produjo avances reseñables en la habilidad de nuestra fuerza para el manejo exitoso del trauma en combate.” 21 22

     
Un equipo del Centro Médico Militar empleó un entrenamiento basado en el TCCC para preparar a 1317 médicos de combate para el despliegue en Iraq y Afganistán. De los 140 médicos que se desplegaron posteriormente en Iraq por un periodo de un año,  “el 99% indicó que los principios aprendidos en el curso TCCC le ayudó con el manejo de heridos durante su despliegue.”23 (Sohn 2006)

El diario escrito por Holcomb et al sobre heridos en combate en Iraq y Afganistán documentó que las fuerzas estadounidenses en estos conflictos están experimentando la mayor tasa de supervivencia de su historia. Ellos identificaron el TCCC como uno de los mayores factores responsables de alcanzar este hito.” 24

El Tratado de Eastridge sobre el reciente desarrollo de Sistemas de Trauma en Teatros Conjuntos afirma: “Otros cursos como el Tactical Combat Casualty Care, Cirugía de Emergencia  de Guerra, y el Curso de Manejo del Trauma en Combate de las Fuerzas Conjuntas, han revolucionado la forma de entrenamiento de los proveedores médicos para el despliegue en tiempo de guerra.” 25 
     
     Beekley y sus colegas publicaron recientemente un documento repasando las mayores lecciones quirúrgicas aprendidas en los conflictos actuales. Nueve de los 19 avances que se discutieron fueron estrategias de manejo en combate implementadas por la mayor parte por las directrices del TCCC.” 26

Quizás la intervención individual más exitosa del TCCC ha sido la reintroducción generalizada del uso del torniquete en combate. Pese a que no se está yendo a la GWOT con torniquetes modernos, las tropas del Ejército estadounidense actualmente transportan de forma rutinaria torniquetes bien hechos en combate.  Se ha comprobado la efectividad extraordinaria de los torniquetes en el salvamento de vidas de heridos con trauma aislado en una extremidad27 con muy pocas complicaciones2728. Otras intervenciones del TCCC como las vías aéreas nasofaríngeas, antibióticos orales, descompresión torácica de un neumotórax a tensión, y las vías aéreas quirúrgicas, no tiene una efectividad probada, pero también ayudan a reducir tanto las necesidades de entrenamiento como la cantidad de equipo médico acarreado por el personal médico de combate comparados con las técnicas previas del manejo del trauma en combate.” 6 

     Un documento reciente de Mabry y McManus publicado en Medicina de Cuidados Críticos ha reflejado que “El nuevo concepto del Tactical Combat Casualty Care ha revolucionado el manejo de heridos de combate en el entorno táctico prehospitalario.” 29 (Mabry 2008)

     Una carta del  Dr. Jeff Salomone (Presidente del Subcomité Prehospitalario del Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos) al Secretario Asistente de Defensa para Asuntos de Salud en el 10 de junio de 2008 afirma: Escribo para dar mi enhorabuena por los recientes avances espectaculares en la aplicación de los cuidados prehospitalarios por los militares estadounidenses. Múltiples publicaciones recientes demuestran que el Tactical Combat Casualty Care está salvando vidas en el campo de batalla.” 30

     En palabras de dos médicos de combate de las Fuerzas Especiales  experimentados: “El TCCC identifica las causa de mortalidad en combate y los procedimientos esenciales para su tratamiento (Ej., torniquetes, punción torácica, etc.)  a ayudado sobremanera al médico a centrarse en la utilización del espacio cúbico de su equipo para los tratamientos vitales más relevantes” 31

En Anales de Cirugía, Holcomb et al examinando las primeras 82 bajas de Operaciones Especiales en la Guerra Global Contra el Terror encontró que dos tercios de los individuos de los 12 que murieron de heridas que eran potencialmente prevenibles pudieron salvarse simplemente por la apropiada aplicación de los principios del TCCC. 32 (Holcomb 2007). 

El TCCC en el Departamento de Defensa de Estados Unidos

Un indicador del dramático éxito del TCCC en combate ha sido la ràpida expansión del espectro de usuarios en los años recientes. La orden del USSOCOM de entrenamiento en TCCC para sus fuerzas en 200533 y, en colaboración con el USAISR, ESTABLEERON LA Iniciativa de Transición a una trayectoria rápida hacia un nuevo entrenamiento  y equipamiento TCCC para sus unidades. 21
El BUMED en la revisión que dirigió del TCCC en 2006/2007 encontró que actualmente el TCCC es utilizado no solamente por las unidades de Operaciones Especiales, sino por el resto de las unidades convencionales del Ejército de Estados Unidos. 34-38, 6, 7 Desde febrero de 2009, el Ejército está ahora ordenando que todos los miembros de los departamentos médicos realicen un entrenamiento en trauma previo al despliegue que incluya el TCCC. 

En Marzo de 2009, un memorándum del Dr. Ward Cascells, el Secretario Asistente de Defensa par Asuntos de Salud, recomendó a los servicios militares que el TCCC sea usado como el estándar para el entrenamiento del personal médico de combate en el Ejército para el manejo del trauma en el entorno táctico prehospitalario. (Cascells 2009) 

Este  incremento en 2009 demuestra que los conceptos básicos del TCCC están sonando y están teniendo éxito en el campo de batalla. Pese a esto,  los informes publicados de bajas con heridas potencialmente prevenibles corresponden a entre el 18-28% de todas las bajas en la GWOT,32 , dos unidades han informado de dos muertes no potencialmente prevenibles en sus unidades hasta la fecha. Ktwal informó de que a pesar de que el 75 Regimiento Ranger había sufrido 482 bajas en Iraq y Afganistán hasta el 28 de Agosto de 2008 (incluyendo 31 muertes), no habían identificado muertes no prevenibles en sus unidades Ranger- un logro verdaderamente destacable en siete años de guerra. Similarmente, Pennardt informó de ninguna muerte no potencialmente prevenible entre las 201 bajas (incluyendo 12 muertes) sufridas por su unidad desde que comenzó el presente conflicto.El factor común compartido por estas dos unidades es que tienen un largo recorrido estándar de enseñanza del TCCC a cada combatiente de sus unidades, de forma que tienen las intervenciones salva-vidas más críticas, como los torniquetes, pueden ser realizadas por todos y cada uno de los miembros de la unidad. Su éxito enfatiza la necesidad de reflejar esta práctica en otras unidades de combate. La tabla 19-1 contienen el conjunto de habilidades recomendadas para el personal médico de combate, Sanitarios (personal no-médico con entrenamiento extra en TCCC), y todos los combatientes en el campo de batalla. Estas habilitaciones generales de los principios del  TCCC en el DoD son un resultado directo de los informes positivos mencionados previamente considerando el éxito del TCCC en los campos de batalla de la GWOT. Estos avances sostienen la gran promesa de que el uso generalizado del TCCC en los años venideros ayudará a asegurase de que el personal de combate médico de los Estados Unidos continuará adquiriendo las mejores habilidades posibles para ayudar en la asistencia de nuestros soldados heridos en el campo de batalla.

• Utilidad del TCCC en el entorno civil

Históricamente, muchas de las lecciones aprendidas  en la asistencia de heridos en el ámbito militar han encontrado aplicación en la atención al trauma civil. 

En fechas recientes, los servicios SEM civiles han sido alertados para prestar asistencia en numerosos tiroteos en escuelas, tiroteos en centros comerciales, y otros actos de terrorismo que presentan factores tácticos similares a los encontrados en el combate. La amenaza de recibir fuego hostil, teniendo que asistir a múltiples heridos a cubierto, y tiempos prolongados de evacuación han entrado en juego. 

Las masacres de Columbine y del Tecnológico de Virginia son ejemplos que ilustran que, incluso en entornos urbanos, comenzar el tratamiento, y el transporte de heridos puede requerir tácticas y entrenamiento fuera de los parámetros de los protocolos estándar del SEM. 

La adopción de las directrices aplicables del TCCC dentro de los programas tácticos del SEM y la aplicación de estos principios a las operaciones tácticas de los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad del Estado puede resultar en una mejor continuidad táctica y vidas adicionales salvadas cuando los heridos se producen durante el transcurso de estas operaciones.

• Bibliografía

Heiskell LE, Carmona RH: Tactical emergency medical services: an emerging subspecialty in emergency medicine. Ann Emerg Med 1994; 23: 778-785

2 Bellamy RF: How shall we train for combat casualty care? Mil Med 1987 Dec; 152(12): 617-21

3 Baker MS: Advanced trauma life support: is it acceptable stand-alone training for military medicine? Mil Med 1994 Sep; 159(9): 581-90

4 Butler FK, Hagmann J, Butler EG: Tactical Combat Casualty Care in Special Operations. Mil Med 1996;161(Supp):1-16

5 Richards TR: Commander, Naval Special Warfare Command letter 1500 Ser 04/0341; 9 April 1997

6 Butler FK, Holcomb JB, Giebner SG, McSwain NE, Bagian J: Tactical Combat Casualty Care 2007: Evolving Concepts and Battlefield Experience. Milit Med 2007; 172(S):1-19

7 Holcomb, John B: The 2004 Fitts Lecture: Current Perspectives on Combat Casualty Care. J Trauma 2005; 59:990-1002

8 Butler FK: Tactical Medicine Training for SEAL Mission Commanders. Milit Med 2001; 166: 625-631

9 DeLorenzo, RA: Medic for the millennium: the U.S. Army 91W health care specialist. Mil Med 2001Aug; 166(8): 685-8

10 Pappas CG: The Ranger Medic. Mil Med 2001; 166: 394-400

11 Allen RC, McAtee JM: Pararescue Medications and Procedures Manual. Air Force Special Operations Command Publication; January 1999

12 Malish RG: The preparation of a Special Forces company for pilot recovery. Milit Med 1999; 164: 881-884

13 Krausz MM: Resuscitation Strategies in the Israeli Army. Presentation to the Institute of Medicine Committee on Fluid Resuscitation for Combat Casualties. 17 September 1998

14 McDevitt I: Tactical Medicine. Boulder, CO; Paladin Press; 2001

15 McSwain NE, Frame S, Paturas JL, eds: Prehospital Trauma Life Support Manual. Akron, Mosby, Fourth Edition, 1999

16 McSwain NE, Frame S, Salome JP, eds: Prehospital Trauma Life Support Manual. Akron, Mosby, Fifth Edition, 2003 (Second Printing)

17 McSwain NE, Salome JP, eds: Prehospital Trauma Life Support Manual. Akron, Mosby, Sixth Edition, 2006

18 Tarpey M: Tactical Combat Casualty Care in Operation Iraqi Freedom. U.S. Army Medical Department Journal 2005; April-June:38-41

19 Gresham J: The Year in Military and Veteran's Medicine; 2005-2006

20 Bottoms M: Tactical Combat Casualty Care - Saving Lives on the Battlefield. Tip of the Spear (Command Publication of the U.S. Special Operations Command); June, 2006:34-35

21 Butler FK, Holcomb JB: The Tactical Combat Casualty Care Transition Initiative. U.S. Army Medical Department Journal. April-June;2005

22 Brown BD: Letter of Commendation to Army Medical Command. Commander, U.S. Special Operations Command letter of 17 August 2005

23 Sohn VY, Miller JP, Koeller CA, et al: From the combat medic to the forward surgical team: the Madigan Model for improving trauma readiness of brigade combat teams fighting the global war on terror. J Surg Res 2007;138:25-31

24 Holcomb JB, Stansbury LG, Champion HR, Wade C, Bellamy RF: Understanding Combat Casualty Care Statistics. J Trauma 2006;60:397-401

25 Eastridge BJ, Jenkins D, Flaherty S, Schiller H, Holcomb JB: Trauma system development in a theater of war: experiences from Operation Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom. J Trauma 2006;1366-1373

26 Beekley AC, Starnes BW, Sebesta JA: Lessons Learned from modern Military Surgery.
Surg Clin N Am 2007;87:157-184

27 Kragh JF, Walters TJ, Baer, DJ, et al: Survival with emergency tourniquet use to stop bleeding in major limb trauma. Ann Surg 2009;249:1-7

28 Kragh JF, Walters TJ, Baer DG, Fox CJ, Wade CE, Salinas J, Holcomb JB: Practical use of emergency tourniquets to stop bleeding in major limb trauma. J Trauma 2008;64:S38-S50

29 Mabry R, McManus JG: Prehospital advances in the management of severe penetrating trauma. Crit Care Med 2008;36:S258-266

30 Salomone J: Letter to Assistant Secretary of Defense for Health Affairs dtd 10 June 2008

31 Hetzler MR, Ball JA: Thoughts on aid bags: Part One. Journal of Special Operations Medicine 2008;47-53

32 Holcomb JB, McMullen NR, Pearse L, Caruso J, Wade CE, Oetjen-Gerdes L, Champion HR, Lawnick M, Farr W, Rodriguez S, Butler FK: Causes of Death in Special Operations Forces in the Global War on Terror. Annals of Surgery 2007;245:986-991

33 Brown BD: Special Operations Combat Medic Critical Task List. Commander, U.S. Special Operations Command letter of 9 March 2005

34 Bureau of Medicine and Surgery (Navy Surgeon General): Tactical Combat Casualty Care Training; message of 111622Z Dec 2006

35 U.S. Marine Corps Message 02004Z Aug 06: Tactical Combat Casualty Care (TCCC) and Combat Lifesaver (CLS) Fundamentals, Philosophies, and Guidance

36 U.S. Coast Guard message 221752Z Nov 2006: Tactical Medical Response Program

37 Hostage GM: USSOCOM visit to the Pararescue medical course at Kirtland AFB Sept 05; Air Force Education and Training Command letter 8 Sept 05.

38 Kiley KC : Operational Needs Statement for Medical Simulation Training Centers for Combat Lifesavers and Tactical Combat Casualty Care Training. Army Surgeon General Letter DASG-ZA of 1 Sept 2005

39 All Army Activities Message 0902031521Z: Mandatory Predeployment Trauma Training for Army Medical Department Personnel; 3 February 2009

40 Kelly JF, Ritenhour AE, McLaughlin DF, et al: Injury severity and causes of death from Operation Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom: 2003-2004 versus 2006. J Trauma 2008;64:S21-S27

41 Kotwal R, Montgomery H: TCCC in the 75th Ranger Regiment. Presentation at the TCCC First Responder Conference; September 2008

42 Pennardt A: TCCC in One Special Operations Unit; Presentation at CoTCCC Meeting; 3 February 2009

43 Casscells W: Tactical Combat Casualty Care. Assistant Secretary of Defense for Health Affairs memo; 4 March 2009

sábado, 4 de febrero de 2017

FEL Y. COLLAR CERVICAL


tabla y el collar Las pesadillas de la Conferencia de actualización de Medicina de Emergencia


En la primera de nuestra serie sobre relevantes de la Conferencia de actualización de Medicina de Emergencia del General North York 2015 , el Dr. Kylie Bosman discute el tablero trasero y pesadillas collar. La idea de que los tableros y los cuellos C-espina dorsal impiden que las lesiones medulares vino de nivel 3 pruebas en la década de 1960 y nunca ha habido un ECA para demostrar esta teoría. De hecho, una revisión Cochrane sobre el tema en 2007 llegó a la conclusión de que "el efecto de pre-hospitalaria inmovilización espinal sobre la mortalidad, lesión neurológica, la estabilidad espinal y los efectos adversos en los pacientes con trauma sigue siendo incierta" y que "la posibilidad de que la inmovilización puede aumentar la mortalidad y la morbilidad no puede excluirse ". Posteriormente se aprobaron varios estudios observacionales que describen un aumento de la morbilidad y la mortalidad asociada con tablero y collares en un subgrupo de pacientes. El Dr. Bosman argumenta que el tiempo tiene mucho después de que un importante cambio de paradigma tiene que ocurrir hacia un uso más racional de los tableros más seguro y collares en nuestros pacientes de trauma.

Resumen escrito y en blog preparado por el Dr. Kylie Bosman y Anton Helman de mayo de el año 2015

 

Los riesgos asociados con la tabla  y Cuello

Los números: En América del Norte - más de 1 millón de pacientes / año se evalúan para lesiones de la médula potenciales. 
Aproximadamente el 2% en realidad tienen lesiones y <1% tiene lesión de la médula espinal.

La teoría / El MITO: Si inmovilizar nuestro paciente, que impiden el movimiento, y por lo tanto prevenir el empeoramiento 
resultados neurológicos.

Como practicantes que todos temer un empeoramiento de lesiones, causar daño, ser demandados. Nadie quiere ser el valor extremo que no está 
proporcionando "oro atención estándar".

Sin embargo, tableros y collares no están exentos de riesgos:

1) Tiempo de uso intensivo de aplicar, lo que aumenta el tiempo de tratamiento definitivo 
2) Crear escenarios 'de la vía aérea difícil " 
3) Se ha demostrado que aumentar la mortalidad 2 veces en las lesiones penetrantes 
4) rápidamente (~ 30 minutos) las úlceras de presión causa; y si bien podemos considerar las úlceras por presión como una lesión "menor" frente 
al concepto catastrófica (y teórico) de un resultado neurológico empeorado - de hecho, úlceras por decúbito son la principal 
causa de morbilidad y mortalidad en pacientes con lesiones de la columna vertebral. 
5) Muy incómodo, y alterará el examen físico del paciente a menudo resulta en radiografías innecesarias, por tanto, 
exponer a los pacientes a la radiación innecesaria y una mayor duración de las estancias en nuestros departamentos. 
6) Aumento de la presión intracraneal (PIC), restringiendo el flujo venoso, por tanto, potencialmente empeoramiento neurológico 
resultados.

Los pacientes que están en alto riesgo de lesión de la médula son los mismos pacientes en riesgo de lesiones cerebrales traumáticas. Hay dos caras de la moneda:

R: La lesión neurológica y biomecánicamente inestable puede empeorar con el movimiento 
B: El biomecánicamente estable pero frágil neurológicamente (TBI) va a empeorar con retrasos a la reanimación, y sufren de aumento de la PIC a partir de C-collar

 

¿Qué debemos utilizar la tabla y el collar para?

Una tabla es:

un dispositivo de liberaciónuna superficie dura para la RCP

PERO ... Nunca se ha demostrado que proporciona protección de la médula!

Un collar de c-espina dorsal es útil cuando se aplica a aquellos pacientes que cumplen con las normas de la C-espina canadienses. Vaillancourt et al sugieren que ~ 40% de todos los pacientes de trauma de bajo riesgo muy podría ser transportado de forma segura sin inmovilización C-espina dorsal.

 

Directrices sobre gestión de ACEP ccsme de pacientes con potencial Spinal Injury, 2015

"Restricción de movimiento espinal se debe considerar para los pacientes que cumplen las indicaciones validadas como los criterios de nexo o reglas C-espina dorsal de Canadá. restricción de movimiento de la columna debe ser considerada para pacientes con mecanismo de romo plausible de lesiones y cualquiera de lo siguiente: "

alteración del nivel de conciencia o intoxicación clínicaLa línea media del dolor y / o sensibilidad de la médulasignos neurológicos focales y / o síntomas (por ejemplo, entumecimiento y / o debilidad motora)deformidad anatómica de la columna vertebrallesiones de distracción

Tenga en cuenta que el concepto de '' Las lesiones de distracción que está presente en el nexo C-espina dorsal instrumento de decisión es subjetiva y poco fiable y algunos expertos creen que debe ser abandonada. En un paciente despierto y alerta, examen clínico es suficiente y permitirá la reducción en las radiografías.

 

La evidencia de la utilización selectiva de la tabla y el collar

¿Habrá alguna vez un ECA? no es probable; Sin embargo, tenemos algunas buenas pruebas:

Un estudio internacional de 454 pacientes con lesiones de la médula romos comparó las que se transportan en los EE.UU. con plena 
inmovilización y en Malasia sin inmovilización - no había ninguna diferencia en los resultados neurológicos. 
(Hauswald, 1998)En 2005, un gran estudio de cohorte prospectivo observó inmovilización selectiva por paramédicos en 13.357 pacientes, 415 (3%) de los cuales tenían lesiones de la columna cervical. Treinta y tres de los 415 pacientes con lesiones de la columna no se inmovilizaron, ninguno de los cuales sufrió una lesión de la médula espinal (Domeier, 2005)En una revisión retrospectiva de 861 historias clínicas de pacientes transportados a un centro de trauma en California después de la aplicación 
de una estrategia de inmovilización selectiva, y posteriormente dados de alta con el diagnóstico de la lesión de la columna cervical. 
Cinco lesiones se perdieron por su protocolo de holgura C-espina dorsal, una de las cuales dio lugar a un resultado adverso. 
Llegaron a la conclusión: protocolo de inmovilización es del 99% (IC del 95%, 97,7% y 99,7%) sensible en la identificación de pacientes con lesiones cervicales para la inmovilización. Aquellos pacientes que no eran identificados en los extremos de edad. Estos resultados 
sugieren que la inmovilización selectiva se puede aplicar con seguridad en el entorno fuera del hospital, pero debe utilizarse con 
precaución en los extremos de edad. (Stroh, 2001)En Canadá, el canadiense C-Spine Regla (CCR) fue validado para su uso paramédico en un estudio realizado por Vaillancourt et al en 
2009. Se espera que la publicación oficial estudio de evaluación de seguridad pronto. SGA en la ciudad de Calgary y la 
provincia de Nueva Escocia este momento está usando el CCR. La mayoría de otros servicios de urgencias de Canadá están a la espera aún más la seguridad 
estudios de evaluación antes de implementar un programa de este tipo.

Una llamada a cambiar la tabla y el collar para todos "paradigma

Prehospitalaria y prácticas basadas en los hospitales (incluyendo el EMS, BLS, ACLS, ATLS) deben cambiar. 
Fomentar el Ministerio de Salud, los proveedores de EMS / hospital de la base y médico local para cambiar los protocolos estándar 
que requieren todos a ser inmovilizado.

Educar a los colegas re: evidencia y usar canadienses Normas C-espina dorsal validados para guiar la práctica (o falta de ella!). 
El ED debe ser una zona de no-BB! El tablero es solamente un dispositivo de liberación! Alentar a EMS para transportar en sus cunas, y si lo hacen llegar con BB, pregunte EMS para pasar de manera segura paciente desde el tablero de camilla en un 
control deslizante, lo que minimiza el movimiento y tiene EMS tomar la BB con ellos!

 Proyecto de ILCOR collarín cervical Directrices  de febrero de 2015 PDF completa

Cita del Mes

Uno de los primeros deberes del médico es educar a las masas no tomar medicamentos

- William Osler

referencias

Piedra, M. et al. El efecto de collarines cervicales rígidos en la vena yugular interna Dimensiones. Acad Emerg Med. 2010; 17: 100-102.Jamón, W. et al. Las úlceras por presión de inmovilización espinal en pacientes traumatizados: una revisión sistemática. J Trauma Surg cuidados intensivos. 2014; 76: 1131Y1141.Kwan, I et al. La inmovilización espinal para los pacientes de trauma. Revisión Cochrane 2001; (2): CD002803.Engsberg, J. et al. el movimiento de la columna cervical durante la extricación. J Emerg Med. 2013, Vol 44, N ° 1; 122-127.Domeier RM, Frederiksen SM, Welch K: evaluación de la ejecución de un protocolo prospectivo fuera del hospital para 
inmovilización de la columna selectiva utilizando criterios de alta de la columna vertebral clínica. Ann Emerg Med 2005, 46: 123-131.Hauswald, M. Una reconceptualización del cuidado de la columna aguda. Emerg. Medicina. 20. J. 720-723, 2012. PDF completaHauswald, M. Fuera de la inmovilización de la columna del hospital: su efecto sobre la lesión neurológica. Acad Emerg Med. Mar, 1998; 
5 (3): 214-9. AbstractoHaut, ER. Spine inmovilización en trauma penetrante: más daño que bien? J Trauma. De enero de 2010; 68 (1): 
115-20.Shafer, JS, et al. el movimiento de la columna cervical durante la extricación: un estudio piloto. West J Emerg Med. 2009,10 (2): 74-78.Stroh G, Braude D: ¿Puede un protocolo de despacho de la columna vertebral-extrahospitalaria cervical identificar a todos los pacientes con lesiones? Un 
argumento para la inmovilización selectiva. Ann Emerg Med 2001, 37: 609-615.Sundstrom, T et al. Prehospitalaria El uso de collarines cervicales en pacientes de trauma: una revisión crítica. J.Neurotraumatología. 2014, 31: 531-540.Vaillancourt, C et al. La validación fuera de un hospital de la Regla canadiense C-Spine por paramédicos. Ann 
Med Emerg 2009. 54: 663-71. completo en PDFVaillancourt, C et al. La evaluación de la seguridad de holgura C-espina dorsal por paramédicos: diseño y metodología. 
BMC Emerg. Medicina. 2011, 11, 1. PDF completaAsociación Nacional de Médicos y EMS Colegio Americano de Cirujanos Comité de Trauma. Ccsme espinal 
Precauciones y el uso de la tabla larga. Atención Prehospitalaria de Emergencia de 2013; 17: 392.

Gran episodio! Estoy totalmente de acuerdo con todo lo que se ha dicho! Como un paramédico en Ontario mis manos están atadas por las normas del Ministerio de Salud de la BLS. Donde trabajo (Ornge) vamos a usar la cuchara para cambiar los puntos de presión, proporcionar más comodidad y hacer más fácil su eliminación una vez en el receptor para reducir el tiempo en el dispositivo. Como acotación al margen, nos referimos a que el personal de EMS o trabajadores en el episodio. Estamos paramédicos. Atención primaria, atención avanzada o de cuidados intensivos. ¡Gracias! Mirando hacia adelante a más conversaciones de la Conferencia UEM!

SOBRE NOSOTROS

Casos Medicina de Emergencia (EM casos) es un podcast gratuito en línea la educación médica, médico blog y página web dedicada a proveer educación medicina de emergencia en línea y CME para médicos, residentes, estudiantes de enfermería y paramédicos. Somos más escuchadas a la medicina de emergencia de podcast con miles de abonados, más de 3,5 millones de descargas de podcasts de Canadá desde 2010 y somos orgullosamente parte de la comunidad #FOAMed. En cada episodio de podcast principal 2 o más expertos en un tema particular, se unen a la medicina de urgencias Dr. Helman en una mesa redonda, la discusión basada en casos en práctica clave cambiar temas de medicina de emergencia clínicos, los cuales son luego corregido cuidadosamente para maximizar su aprendizaje. EM casos "Diario de podcast Jam reúne a investigadores y educadores de renombre mundial para mantenerse al tanto de los papeles clave de la investigación en EM, y el mejor caso siempre tiene podcast de expertos invitados que comparten su conocimiento tácito en casos particularmente interesantes. También ofrecemos el blog CritCases y esperando a ser blog, así como libros electrónicos y cursos Visto.

Nuestro equipo , está encabezada por EM Casos fundador y anfitrión Dr. Anton Helman. Nuestro Consejo Asesor incluye a líderes prominentes de la facultad de la Universidad de Toronto Divisiones de Medicina de Emergencia. Nuestros expertos invitados , que suman más de 100 en total, las mentes más brillantes de América del Norte en la medicina de emergencia, se eligen cuidadosamente para cada tema episodio.

EM de los casos es posible gracias al apoyo de The Schwartz / Reisman Instituto de Medicina de Emergencia (SREMI), una institución académica sin fines de lucro cuya misión es mejorar la investigación y la educación en medicina de emergencia.