El control cervical es una parte imprescindible de la valoración inicial del paciente traumatizado (recordemos el abordaje C-ABCDE), pero la inmovilización sistemática y el traslado con collarín cervical de todos los accidentados es una práctica que en la actualidad carece de evidencia científica.
Siempre se pensó que los movimiento adicionales podrían producir una lesión en la médula espinal tras un trauma previo en la columna, pero lo cierto es que hay poca evidencia acerca de esto. Al parecer las fuerzas necesarias para la lesión medular se producen en el accidente inicial y no durante el manejo posterior. Además, el paciente consciente asumiría una posición que lo protege de más lesiones.
Se ha demostrado que en pacientes que están alerta y estables, la incidencia de lesiones en la médula espinal clínicamente significativas es excesivamente bajo.
EFECTOS ADVERSOS DEL COLLARÍN CERVICAL
La inmovilización cervical es incómoda, produce dolor e incluso ulceración de la piel si se mantiene el tiempo suficiente.
Aumenta la presión intracraneal
Aumenta el riesgo de aspiración pulmonar de contenido gástrico.
Aumenta el riesgo de úlceras por decúbito.
Dificulta el manejo de la vía aérea y la ventilación.
Puede aumentar los costes por la realización de pruebas diagnósticas innecesarias
INMOVILIZACIÓN SELECTIVA
Desde hace ya varios años, la práctica ha ido cambiando desde la inmovilización generalizada a una más selectiva.
Según se recoge en los manuales de procedimientos de diversos SEM, la manera adecuada de proceder sería:
Control cervical bimanual
Colocación temprana de un collarín a todos los pacientes cuyo mecanismo lesional sugiera la posibilidad de presentar una lesión cervical
Reevaluación previa al traslado, con retirada del collarín a los que cumplan los criterios establecidos según la herramienta de decisión utilizada.
NEXUS Low-Risk Criteria
Canadian C-Spine Rule
PHTLS
Maine EMS Spinal Assessment Protocol
De todos los protocolos que se han desarrollado para la toma de decisiones con respecto al riesgo de lesión medular, el NEXUS y el Canadian C-Spine Rule son los más utilizados. Estos protocolos se desarrollaron inicialmente para decidir la necesidad de tomar radiografías cervicales.
NEXUS Low-Risk Criteria (NLC)
Este estudio se realizó para disminuir la necesidad de radiografías en los pacientes con sospecha de lesión cervical, sin embargo, después ha sido extrapolado para valorar la necesidad de inmovilización en el paciente politraumatizado.
Según los criterios NEXUS, estaría indicada la inmovilización de la columna cervical a todos los pacientes que hayan presentado un traumatismo, excepto a los que cumplan con todos los criterios siguientes:
Ausencia de dolor en la columna cervical. Se considera que hay dolor óseo en el raquis cervical si el paciente refiere dolor a la palpación de la columna cervical en la línea media de ésta, desde la nuca hasta la prominencia de la primera vértebra torácica, o si muestra dolor a la palpación de las apófisis espinosas de las vértebras cervicales.
Ausencia de evidencia de hallarse bajo la influencia de tóxicos. Se considera que un paciente esta bajo la influencia de tóxicos si reconoce, o alguien afirma haber presenciado la ingesta de algún tóxico (drogas, alcohol etc.); presenta evidencias de intoxicación (fetor etílico, lenguaje mal articulado, ataxia, dismetría u otras señales de afectación del cerebelo), o presenta un comportamiento compatible con la ingesta de tóxicos. También si da positivo en alguna prueba que mida el consumo de alcohol u otras drogas que afecten al nivel de conciencia, y si se le han administrado fármacos que puedan alterar este durante la asistencia previa a la evaluación.
Nivel de consciencia normal. Se considera que está alterado cuando el paciente tiene un Glasgow de 14 o menos o presenta: desorientación en espacio, tiempo o persona; un déficit de memoria a corto plazo; una respuesta lenta o inapropiada frente a estímulos externos; una reacción aguda de estrés; o algún otro signo de alteración de la conciencia.
Ausencia de déficit neurológico focal, ni motor ni sensitivo, en la exploración física.
Ausencia de otras lesiones dolorosas que desvíen su atención y enmascaren un posible dolor en la región cervical. Es imposible definir con precisión cuales son éstas lesiones. Hay cierto consenso en incluir dentro de ellas, al menos: Las fracturas de huesos largos; las heridas viscerales que requieran atención quirúrgica; laceraciones importantes; desgarros o aplastamientos de extremidades o partes de ellas; quemaduras importantes, cualquier otra herida que cause impotencia funcional o que el profesional sanitario considere que tiene la capacidad para interferir con la capacidad del paciente de apreciar otras lesiones.
Canadian C-Spine Rule
Al igual que los criterios NEXUS, éstos fueron diseñados para la decisión de realización de un estudio radiológico en el medio intrahospitalario. Esta regla ha sido validada para el medio extrahospitalario en relación con la necesidad o no de realizar la inmovilización cervical.
La Canadian C-Spine Rule (o Regla Canadiense de la columna cervical) se basa en tres criterios de alto riesgo, cinco criterios de bajo riesgo y la capacidad de los pacientes para girar el cuello.
La Regla Canadiense puede utilizarse siempre que el paciente esté alerta (GCS 15, pueda hablar, esté completamente orientado, y siga ordenes), estable (signos vitales normales según Trauma Score: TAS ≥ 90 mmHg, y FR entre 10 ‐24 rpm a la llegada) y cooperador (sigue órdenes y no está agitado). Además, el trauma debe ser agudo (sucedido en las últimas 8 horas), el paciente debe ser mayor de 16 años, trauma no penetrante, no parálisis, ni enfermedad vertebral.
Se considera mecanismo lesional peligroso y por tanto indicaría la inmovilización:
Caída desde una altura superior a 1 metro, o 5 escalones.
Traumatismo axial sobre la cabeza (por ejemplo, una zambullida).
Accidentes de vehículos a motor a gran velocidad (superior a 100 km/h, aquellos en los que hay vuelco del vehículo, y aquellos en los que el paciente sale despedido).
Accidentes de autocaravana, colisiones en bicicleta.
De las colisiones por alcance como factores de bajo riesgo se excluyen: los alcances que proyectan al vehículo contra tráfico que circula en otra dirección, los alcances por vehículos a alta velocidad, camiones o autobuses y los que producen vuelco del vehículo.
PHTLS
El programa PHTLS (PreHospital Trauma Life Support) ha desarrollado su propia algoritmo de decisión para la inmovilización cervical.
**Se considera lesión que causa distracción cualquier lesión en la que pueda haber un deterioro de la capacidad del paciente para apreciar otras lesiones, como por ejemplo:
Fractura de hueso largo
Lesión visceral que precisa una consulta quirúrgica
Laceración extensa, una lesión con arrancamiento o una lesión por aplastamiento
Grandes quemados
Cualquier otra lesión que produzca un deterioro funcional agudo
*** La incapacidad para comunicare se refiere a cualquier paciente que, por alguna razón no especificada anteriormente, no pueda comunicarse con claridad ni participar activamente en su valoración. Por ejemplo: Alteraciones del habla o la audición, personas que solo hablan un idioma extranjero o niños pequeños.
Maine EMS Spinal Assessment Protocol
Este estudio basa su algoritmo en los siguientes criterios:
Mecanismo de lesión
Fiabilidad del paciente
Lesión de distracción
Evaluación neurológica
Dolor o sensibilidad en la columna
Mecanismo de la lesión: El mecanismo de lesión sirve para alertar al personal, para hacernos saber si una lesión puede ser sospechosa. Podemos describir algunos mecanismos de lesión como sospechosos de lesión: Carga axial (como las zambullidas en las piscinas), traumatismos por objeto contundente (sobre todo cuando afectan a cabeza y cuello), accidentes de circulación (tanto de cualquier tipo de vehículo de motor como los de bicicleta), y caídas desde una altura superior a un metro. Las caídas desde la altura del paciente en bipedestación deben ser también incluidas en este grupo si afectan a pacientes mayores de 60 años o con lesiones vertebrales previas.
A partir de estas premisas, y teniendo siempre en cuenta que en caso de duda se debe proceder a la inmovilización espinal del paciente, se aplica el protocolo de decisión.
Fiabilidad del paciente: Requiere que el paciente este tranquilo, cooperativo, sobrio y alerta. El paciente será inmovilizado si no cumple alguno de éstos criterios, sin necesidad de realizar una exploración física. En caso de que cumpla éstos criterios continuaremos la evaluación.
Lesión de distracción: La lesión que puede causar distracción incluye cualquier lesión que produce dolor y que podría distraer el paciente de una lesión de la espina dorsal. Puede ser de etiología tanto traumática como médica. Están excluidas como lesiones que puede causar distracción las siguientes: Laceraciones menores o abrasiones en una extremidad, lesiones aisladas que afectan a una única articulación, y contusiones.
Siempre que el paciente presente una lesión que pueda causar distracción será inmovilizado por el personal, en caso de no presentarla, continuaremos con la evaluación neurológica.
Evaluación neurológica: Si el paciente es fiable, y no existe lesión de distracción, los profesionales deber realizar una exploración neurológica cuidadosa y completa. La presencia de cualquier alteración de tipo motora o sensitiva, incluyendo la perdida de control de los esfínteres, debe dirigir a los profesionales hacia la inmovilización.
Si no existen alteraciones neurológicas sensitivas ni motoras, valoraremos en último lugar el dolor en la columna.
Dolor o sensibilidad en la columna: el protocolo de Maine indica la inmovilización si existe dolor en cualquier área de la espina dorsal (no solo el área cervical)
Finalmente, si el paciente no presenta dolor en la columna, estará exento de inmovilización.
CONCLUSIONES
La inmovilización sistemática y el traslado posterior con collarín cervical de todos los accidentados es una práctica que no se sustenta según la evidencia científica disponible.
La inmovilización vertebral NO es un procedimiento inocuo
En pacientes que están alerta y estables, la incidencia de lesiones en la médula espinal clínicamente significativos es excesivamente bajo.
Se debe realizar una colocación temprana de un collarín a todos los pacientes cuyo mecanismo lesional sugiera la posibilidad de presentar una lesión cervical.
Se debe realizar una reevaluación previa al traslado, con retirada del collarín, a los que cumplan los criterios establecidos por algunas de las herramientas de decisión desarrolladas para tal efecto.
De todos los protocolos que se han desarrollado para la toma de decisiones con respecto al riesgo de lesión medular, el NEXUS y el Canadian C-Spine Rule son los más utilizados.
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