Estimación de distancia

Estimación de distancias y alturas. Parte 1.

Estimar medidas (la "estimación" implica que existe un margen de error al no ser una medición con parámetros precisos) es algo que puede resultar útil al momento de hacer una toma de decisiones al trazar una ruta. 

Proponemos algunos métodos rápidos y útiles que dan una medida muy apegada a la medida real. 

Con la medida conocida de la altura de un compañero, o de los 2 metros de altura, se puede estimar cualquier altura o distancia cuando hay puntos de referencia.

Así mismo, si es el caso que los árboles son aproximadamente de la misma altura en la zona, se toma como referencia un árbol cercano y con base en él, se puede estimar la distancia a la que se encuentra un bosquecillo distante.

En el ejemplo de la imagen anterior:

1. Se toma la distancia a la que se encuentra el árbol de referencia, con base en la medida en perspectiva de un compañero a los 10m (1.75m a 10m en perspectiva con el brazo extendido se ve de 9.5cm de altura) que se sitúa junto al árbol en cuestión (para obtener la distancia no es relevante la medida de altura del árbol, aunque puede ser un dato que en otro momento resulte útil y se puede aprovechar el momento para obtenerla).

Se realiza cálculo con “Regla de tres inversa” (a mayor distancia menor tamaño):

Si se ve de 9.5cm a 10m, ¿Cuál es la distancia si se ve de 3.4cm?

9.5  x  10  /  3.4 = 27.94

La distancia hasta el árbol es de 27.94m

2. Conociendo la distancia a la que se encuentra el árbol, se procede a medir en perspectiva al árbol, en el ejemplo marca 13.6cm.

3. Se toma la medida en perspectiva de los árboles del bosquecillo distante, en el ejemplo 0.6cm

4. Con esos datos, se realiza nuevamente una “Regla de tres inversa”:

Si se aprecia al árbol de 13.6cm de altura a 27.94m, ¿Cuál es la distancia si los árboles distantes se ven de 0.6cm?

13.6  x  27.94  /  0.6 =  633.30

La distancia en línea recta hasta el bosquecillo es de 633.30m.

CONTROL CERVICAL

El control cervical es una parte imprescindible de la valoración inicial del paciente traumatizado (recordemos el abordaje C-ABCDE), pero la inmovilización sistemática y el traslado con collarín cervical de todos los accidentados es una práctica que en la actualidad carece de evidencia científica.

Siempre se pensó que los movimiento adicionales podrían producir una lesión en la médula espinal tras un trauma previo en la columna, pero lo cierto es que hay poca evidencia acerca de esto. Al parecer las fuerzas necesarias para la lesión medular se producen en el accidente inicial y no durante el manejo posterior. Además, el paciente consciente asumiría una posición que lo protege de más lesiones.

Se ha demostrado que en pacientes que están alerta y estables, la incidencia de lesiones en la médula espinal clínicamente significativas es excesivamente bajo.

EFECTOS ADVERSOS DEL COLLARÍN CERVICAL

La inmovilización cervical es incómoda, produce dolor e incluso ulceración de la piel si se mantiene el tiempo suficiente.

Aumenta la presión intracraneal

Aumenta el riesgo de aspiración pulmonar de contenido gástrico.

Aumenta el riesgo de úlceras por decúbito.

Dificulta el manejo de la vía aérea y la ventilación.

Puede aumentar los costes por la realización de pruebas diagnósticas innecesarias

INMOVILIZACIÓN SELECTIVA

Desde hace ya varios años, la práctica ha ido cambiando desde la inmovilización generalizada a una más selectiva.

Según se recoge en los manuales de procedimientos de diversos SEM, la manera adecuada de proceder sería:

Control cervical bimanual

Colocación temprana de un collarín a todos los pacientes cuyo mecanismo lesional sugiera la posibilidad de presentar una lesión cervical

Reevaluación previa al traslado, con retirada del collarín a los que cumplan los criterios establecidos según la herramienta de decisión utilizada.

NEXUS Low-Risk Criteria

Canadian C-Spine Rule

PHTLS

Maine EMS Spinal Assessment Protocol

De todos los protocolos que se han desarrollado para la toma de decisiones con respecto al riesgo de lesión medular, el NEXUS y el Canadian C-Spine Rule son los más utilizados. Estos protocolos se desarrollaron inicialmente para decidir la necesidad de tomar radiografías cervicales.

NEXUS Low-Risk Criteria (NLC)

Este estudio se realizó para disminuir la necesidad de radiografías en los pacientes con sospecha de lesión cervical, sin embargo, después ha sido extrapolado para valorar la necesidad de inmovilización en el paciente politraumatizado.

Según los criterios NEXUS, estaría indicada la inmovilización de la columna cervical a todos los pacientes que hayan presentado un traumatismo, excepto a los que cumplan con todos los criterios siguientes:

Ausencia de dolor en la columna cervical. Se considera que hay dolor óseo en el raquis cervical si el paciente refiere dolor a la palpación de la columna cervical en la línea media de ésta, desde la nuca hasta la prominencia de la primera vértebra torácica, o si muestra dolor a la palpación de las apófisis espinosas de las vértebras cervicales.

Ausencia de evidencia de hallarse bajo la influencia de tóxicos. Se considera que un paciente esta bajo la influencia de tóxicos si reconoce, o alguien afirma haber presenciado la ingesta de algún tóxico (drogas, alcohol etc.); presenta evidencias de intoxicación (fetor etílico, lenguaje mal articulado, ataxia, dismetría u otras señales de afectación del cerebelo), o presenta un comportamiento compatible con la ingesta de tóxicos. También si da positivo en alguna prueba que mida el consumo de alcohol u otras drogas que afecten al nivel de conciencia, y si se le han administrado fármacos que puedan alterar este durante la asistencia previa a la evaluación.

Nivel de consciencia normal. Se considera que está alterado cuando el paciente tiene un Glasgow de 14 o menos o presenta: desorientación en espacio, tiempo o persona; un déficit de memoria a corto plazo; una respuesta lenta o inapropiada frente a estímulos externos; una reacción aguda de estrés; o algún otro signo de alteración de la conciencia.

Ausencia de déficit neurológico focal, ni motor ni sensitivo, en la exploración física.

Ausencia de otras lesiones dolorosas que desvíen su atención y enmascaren un posible dolor en la región cervical. Es imposible definir con precisión cuales son éstas lesiones. Hay cierto consenso en incluir dentro de ellas, al menos: Las fracturas de huesos largos; las heridas viscerales que requieran atención quirúrgica; laceraciones importantes; desgarros o aplastamientos de extremidades o partes de ellas; quemaduras importantes, cualquier otra herida que cause impotencia funcional o que el profesional sanitario considere que tiene la capacidad para interferir con la capacidad del paciente de apreciar otras lesiones.

Canadian C-Spine Rule

Al igual que los criterios NEXUS, éstos fueron diseñados para la decisión de realización de un estudio radiológico en el medio intrahospitalario. Esta regla ha sido validada para el medio extrahospitalario en relación con la necesidad o no de realizar la inmovilización cervical.

La Canadian C-Spine Rule (o Regla Canadiense de la columna cervical) se basa en tres criterios de alto riesgo, cinco criterios de bajo riesgo y la capacidad de los pacientes para girar el cuello.

La Regla Canadiense puede utilizarse siempre que el paciente esté alerta (GCS 15, pueda hablar, esté completamente orientado, y siga ordenes), estable (signos vitales normales según Trauma Score: TAS ≥ 90 mmHg, y FR entre 10 ‐24 rpm a la llegada) y cooperador (sigue órdenes y no está agitado). Además, el trauma debe ser agudo (sucedido en las últimas 8 horas), el paciente debe ser mayor de 16 años, trauma no penetrante, no parálisis, ni enfermedad vertebral.

Se considera mecanismo lesional peligroso y por tanto indicaría la inmovilización:

Caída desde una altura superior a 1 metro, o 5 escalones.

Traumatismo axial sobre la cabeza (por ejemplo, una zambullida).

Accidentes de vehículos a motor a gran velocidad (superior a 100 km/h, aquellos en los que hay vuelco del vehículo, y aquellos en los que el paciente sale despedido).

Accidentes de autocaravana, colisiones en bicicleta.

De las colisiones por alcance como factores de bajo riesgo se excluyen: los alcances que proyectan al vehículo contra tráfico que circula en otra dirección, los alcances por vehículos a alta velocidad, camiones o autobuses y los que producen vuelco del vehículo.

PHTLS

El programa PHTLS (PreHospital Trauma Life Support) ha desarrollado su propia algoritmo de decisión para la inmovilización cervical.

**Se considera lesión que causa distracción cualquier lesión en la que pueda haber un deterioro de la capacidad del paciente para apreciar otras lesiones, como por ejemplo:

Fractura de hueso largo

Lesión visceral que precisa una consulta quirúrgica

Laceración extensa, una lesión con arrancamiento o una lesión por aplastamiento

Grandes quemados

Cualquier otra lesión que produzca un deterioro funcional agudo

*** La incapacidad para comunicare se refiere a cualquier paciente que, por alguna razón no especificada anteriormente, no pueda comunicarse con claridad ni participar activamente en su valoración. Por ejemplo: Alteraciones del habla o la audición, personas que solo hablan un idioma extranjero o niños pequeños.

Maine EMS Spinal Assessment Protocol

Este estudio basa su algoritmo en los siguientes criterios:

Mecanismo de lesión

Fiabilidad del paciente

Lesión de distracción

Evaluación neurológica

Dolor o sensibilidad en la columna

Mecanismo de la lesión: El mecanismo de lesión sirve para alertar al personal, para hacernos saber si una lesión puede ser sospechosa. Podemos describir algunos mecanismos de lesión como sospechosos de lesión: Carga axial (como las zambullidas en las piscinas), traumatismos por objeto contundente (sobre todo cuando afectan a cabeza y cuello), accidentes de circulación (tanto de cualquier tipo de vehículo de motor como los de bicicleta), y caídas desde una altura superior a un metro. Las caídas desde la altura del paciente en bipedestación deben ser también incluidas en este grupo si afectan a pacientes mayores de 60 años o con lesiones vertebrales previas.

A partir de estas premisas, y teniendo siempre en cuenta que en caso de duda se debe proceder a la inmovilización espinal del paciente, se aplica el protocolo de decisión.

Fiabilidad del paciente: Requiere que el paciente este tranquilo, cooperativo, sobrio y alerta. El paciente será inmovilizado si no cumple alguno de éstos criterios, sin necesidad de realizar una exploración física. En caso de que cumpla éstos criterios continuaremos la evaluación.

Lesión de distracción: La lesión que puede causar distracción incluye cualquier lesión que produce dolor y que podría distraer el paciente de una lesión de la espina dorsal. Puede ser de etiología tanto traumática como médica. Están excluidas como lesiones que puede causar distracción las siguientes: Laceraciones menores o abrasiones en una extremidad, lesiones aisladas que afectan a una única articulación, y contusiones.

Siempre que el paciente presente una lesión que pueda causar distracción será inmovilizado por el personal, en caso de no presentarla, continuaremos con la evaluación neurológica.

Evaluación neurológica: Si el paciente es fiable, y no existe lesión de distracción, los profesionales deber realizar una exploración neurológica cuidadosa y completa. La presencia de cualquier alteración de tipo motora o sensitiva, incluyendo la perdida de control de los esfínteres, debe dirigir a los profesionales hacia la inmovilización.

Si no existen alteraciones neurológicas sensitivas ni motoras, valoraremos en último lugar el dolor en la columna.

Dolor o sensibilidad en la columna: el protocolo de Maine indica la inmovilización si existe dolor en cualquier área de la espina dorsal (no solo el área cervical)

Finalmente, si el paciente no presenta dolor en la columna, estará exento de inmovilización.

CONCLUSIONES

La inmovilización sistemática y el traslado posterior con collarín cervical de todos los accidentados es una práctica que no se sustenta según la evidencia científica disponible.

La inmovilización vertebral NO es un procedimiento inocuo

En pacientes que están alerta y estables, la incidencia de lesiones en la médula espinal clínicamente significativos es excesivamente bajo.

Se debe realizar una colocación temprana de un collarín a todos los pacientes cuyo mecanismo lesional sugiera la posibilidad de presentar una lesión cervical.

Se debe realizar una reevaluación previa al traslado, con retirada del collarín, a los que cumplan los criterios establecidos por algunas de las herramientas de decisión desarrolladas para tal efecto.

De todos los protocolos que se han desarrollado para la toma de decisiones con respecto al riesgo de lesión medular, el NEXUS y el Canadian C-Spine Rule son los más utilizados.

Supervivencia de RCP estándar Vs. RCP sólo mediante compresiones

Supervivencia del paro cardíaco fuera del hospital después de la reanimación cardiopulmonar estándar o sólo mediante compresiones torácicas antes de la llegada de los Servicios de Emergencia Médica: Estudio a nivel nacional (en los Estados Unidos) durante tres períodos de referencia.

Autores: Riva G, Ringh M, Jonsson M, et al. 

Publicado en: Circulation, 2019 Abril 1.

Durante más de una década, con la esperanza de aumentar la reanimación cardiopulmonar (RCP) por los espectadores, hemos pasado de la RCP estándar, que incluía compresiones torácicas y respiraciones de rescate, a una RCP solo por compresión. Como lo han demostrado investigaciones anteriores, esta transición ha tenido éxito en el aumento de la RCP por parte de los espectadores. Sin embargo, no hemos discutido previamente el impacto de esta transición en la supervivencia. 

Este mes analizaremos un estudio realizado en el territorio de los Estados Unidos que describió los cambios en las tasas y los tipos de RCP realizados antes de la llegada del SEM durante tres períodos consecutivos de referencia. Los autores también evaluaron la asociación entre el tipo de RCP realizada y la supervivencia a 30 días. Este fue un estudio observacional coherente basado en registros nacionales realizado en Suecia. Para el contexto, Suecia tiene una población cercana a los 10 millones, que es similar a Georgia, Carolina del Norte, Michigan y Nueva Jersey. 

Suecia fue un lugar ideal para realizar este estudio porque los autores tuvieron acceso a los datos de registro sueco de RCP. Este es un registro nacional de reporte para paro cardíaco fuera del hospital (Out-of-Hospital Cardiac Arrest, OHCA por sus siglas en inglés). Es un recurso maravilloso porque no solo tiene información que datan desde el 2000, sino que es un conjunto muy robusto de datos. Contiene datos estandarizados basados ​​en la plantilla de Utstein para la notificación de paros cardíacos. Los datos son informados por los equipos del SEM después de responder a un OHCA. Estos datos incluyen las características del paciente, su ubicación, posibles causa y si el paro fue presenciado. Para el paro presenciado, se recopilan datos que indican si se realizó RCP por un espectador, el método de RCP (estándar o sólo compresiones) y el nivel de educación médica más alto de la(s) persona \(s) que realizaron RCP antes de la llegada del SEM. 

El período de estudio fue de 2000 a 2017. Los autores evaluaron los datos durante todo el período de estudio y por separado para cada período de referencia. Entre 2000 y 2005, las guías recomendaron una relación de compresiones y ventilaciones de 15:2. Entre 2006 y 2010, las guías nacionales suecas de RCP recomendaron una relación de compresiones y ventilaciones de 30:2, y se introdujo la RCP sólo mediante compresiones como una opción, si los espectadores no estaban dispuestos a realizar respiraciones de rescate (ventilaciones). Entre 2011 y 2017, las guías recomendaron la RCP sólo mediante compresión para la RCP asistida por un despachador o la RCP estándar con una proporción de 30:2. Los autores clasificaron a los pacientes en aquellos que no recibieron RCP, los que recibieron RCP estándar o RCP sólo mediante compresiones. El resultado de interés del estudio fue la supervivencia a los 30 días.

Resultados

Hubo 68,126 casos de OHCA a los que respondió el SEM durante el período de estudio. De estos, 34,680 fueron presenciados por un espectador. Una de las cosas más impresionantes de este estudio fue carencia de datos faltantes: Con más de 34,000 casos, sólo se excluyeron 2,719 debido a la ausencia de datos sobre el tipo de RCP y 605 fueron excluidos por ausencia de datos sobre el resultado. ¡No todos tienen acceso a los datos del resultado en más del 98% de sus pacientes! Después de excluir los OHCA que no fueron presenciados, los que fueron presenciados por el SEM o aquellos a los que sólo se les proporcionaron respiraciones de rescate, fueron 3,445 casos incluidos en el análisis. 

40% de los pacientes incluidos en el estudio no recibió RCP, 39.2% recibió RCP estándar y 20.8% recibió RCP sólo mediante compresiones. Hubo un impresionante aumento en las tasas de reanimación cardiopulmonar aplicada por espectadores en los diferentes períodos de referencia. La proporción inicial de pacientes que recibieron cualquier tipo de RCP antes de la llegada del SEM aumentó de 40.8% en el primer período de referencia a 58.8% en el segundo período de referencia y 68.2% en el período final de referencia. La proporción de pacientes que recibieron RCP estándar cambió de 35.4% a 44.8% a 38.1% en los tres períodos. La proporción de pacientes que recibieron RCP sólo mediante compresiones cambió de 5.4% a 14.0% a 30.1%. Durante todo el período de estudio, la RCP estándar fue realizada en un nivel de porcentaje más alto por espectadores con una educación médica (2,736, 25.1%) en comparación con la RCP sólo de compresiones (929, 15,3%). 

Más pacientes sobrevivieron después de 30 días en los últimos períodos de referencia, y tanto la RCP estándar como la RCP sólo mediante compresión se asociaron con un aumento de los porcentajes de supervivencia de 30 días. Durante todo el período de estudio, la supervivencia a 30 días fue del 5.8% entre los pacientes que no recibieron RCP, de 13.8% entre los pacientes que recibieron RCP estándar y del 13.5% entre los pacientes que recibieron RCP sólo mediante compresiones.

Cuando se comparó específicamente la RCP estándar con la RCP sólo mediante compresiones, no se observaron diferencias estadísticamente significativas (proporción de probabilidades 1.03; intervalo de confianza 95%, 0.94-1.13). Sin embargo, cuando se ajustaron las características de la línea basal y otros factores importantes de la reanimación, la RCP estándar se asoció con un aumento estadísticamente significativo en la supervivencia a los 30 días (proporción de probabilidades 1.20; intervalo de confianza del 95%, 1.10–1.40). Solo un rápido recordatorio sobre la interpretación de las proporciones de probabilidades: una proporción de probabilidades de 1.00 significa que no hay diferencia entre los grupos. Si 1.00 está entre los límites inferior y superior de un intervalo de confianza del 95%, el resultado no es estadísticamente significativo. 

Conclusión

Este fue un estudio muy interesante e importante que mostró casi la duplicación de la tasa de RCP por espectadores tras la introducción de la RCP sólo mediante compresiones. Además, los resultados indicaron que la RCP sólo mediante compresiones se asoció con porcentajes mucho más altos de pacientes que sobreviven después de 30 días.

Si bien parece que deberíamos seguir teniendo individuos entrenados adecuadamente que realicen RCP estándar, la RCP sólo mediante compresión es claramente un método valioso para aumentar la supervivencia del paciente cuando lo realizan quienes no están dispuestos a proporcionar respiraciones de rescate. 

Al igual que con todos los estudios, este tiene algunas limitaciones, incluida la incapacidad de evaluar la función neurológica. Este período de estudio también incluyó un momento en el que se estaba llevando a cabo un ensayo aleatorio controlado en Suecia, lo que podría haber impactado el aumento de las tasas de reanimación cardiopulmonar. 

Como siempre, espero que puedan leer todo este manuscrito. Hay muchos sub análisis que no pudimos discutir aquí, así como algunos métodos interesantes para trabajar con datos faltantes. 

Antonio R. Fernández, PhD, NRP, FAHA, es director de investigación en el Centro de mejoramiento del rendimiento de los SME y profesor asistente en el Departamento de Medicina de Emergencias de la Universidad de Carolina del Norte – Chapel Hill. Él está en la junta de asesores del Foro de Investigación de Atención Prehospitalaria en UCLA.

ATX

Nueva pauta de 2 gramos en bolo de ÁcidoTranexamico (ATX) en la reanimación del trauma 

 Se examinaron un total de 245 registros de procedimientos, 69 de los recibieron ATX. De esos 69 registros, 3 fueron eliminados por tener documentación de ATX insuficiente, 1 reveló que no se administró ATX real debido a la falla de un dispositivo IO (Intraóseo), y 1 describió una lesión relacionada a un ejercicio de entrenamiento. De los 64 restantes, 58 fueron excluidos por recibir solo una carga de 1g de ATX (n = 51) o por recibir una carga inicial de 1 g y luego una segunda de 1 g antes de la evacuación (n = 7), dejando 6 que cumplieron con los criterios de inclusión para el presente análisis de la serie de casos (N = 6). De los 6 casos calificados, 3 eran miembros del servicio de EEUU y 3 eran miembros del servicio Afgano. Todos los casos calificados fueron desde 2019.

Procedimiento de administración de ATX La dosis se administró utilizando un método en el que se extrajeron previamente 2 g de ATX en 2 jeringas de 10 ml etiquetadas (1 g de ATX cada una) dentro de los 7 días anteriores al inicio de la misión. Después de que se estableció el acceso IV (n = 4) o IO (n = 2), se confirma ubicación mediante la observación, aspiraron al retirar el émbolo de la jeringa y luego administraron lentamente los primeros 1-2 cc de ATX para evaluar extravasación. Una vez confirmado por inspección visual y táctil, la dosis de 2 g se administró rápidamente en bolo como indican las nuevas pautas.

Los 6 combatientes recibieron atención durante la noche, en condiciones de poca luz. Se midió signos vitales pre-ATX y post-ATX. No hubo evidencia de grandes cambios en los signos vitales pre-ATX - post-ATX. Se revela en esta serie de casos de 6 combatientes heridos en el campo de batalla que no hay evidencia de hipotensión, convulsiones o anafilaxia inmediatamente después de una carga de 2g IV/IO de ATX en el punto de la lesión. Esta serie de casos proporciona una base para investigaciones más amplias para determinar la eficacia de este método de administración de ATX más tácticamente factible

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