MOVILIZACION AEREA DE PACIENTES

CAPÍTULO NOVENO
MOVILIZACIÓN AÉREA DE PACIENTES
I. GENERALIDADES
Aeronave sanitaria: es todo medio de transporte sanitario aéreo destinado a la evacuación de los heridos y de los enfermos así como al transporte del personal sanitario, en caso de conflicto armado Internacional no podrá ser atacada.(Art 8 Primer convenio de Ginebra 12 de Agosto de 1949).
Todas aquellas situaciones que afectan el estado de salud del soldado pueden incidir de manera negativa sobre el cumplimiento de la misión. Esta situación se hace más evidente cuando se trata de un herido en operaciones de combate. Dentro de las operaciones de movilización de pacientes y en especial en las misiones en las que se atienden heridos en combate se hace necesario establecer los diferentes contextos de acuerdo al ámbito de operación:
                        Mantener la capacidad de combate.
                        Mantener la capacidad de movilidad.
                        Mantener alta la MORAL DE LA TROPA.
                        Reducir el impacto del combate.
                        Propiciar los diferentes factores MULTIPLICADORES DE COMBATE.
                        Propiciar el mejor pronóstico de sobre vida.
                        Propiciar el pronto retorno del herido, al área de combate.
                        Minimizar las complicaciones médicas derivadas de tratamientos tardíos.
                        Minimizar los tiempos de hospitalización resultantes de complicaciones sobre agregadas.
                        Minimizar los costos sobre hospitalizaciones, tratamientos especializados, medicamentos y rehabilitación de los heridos en combate.

Las características de un conflicto de tipo irregular como el que nos afecta han hecho que cada uno de estos factores tome especial vigencia hasta el punto que en la actualidad, se desarrollan operaciones específicas de movilización de heridos del área de combate como parte de las misiones de las unidades que disponen de recursos aéreos.
Todas las actividades de sanidad desarrolladas dentro del teatro de operaciones y enmarcadas en el ámbito de Medicina Táctica están definidas con base en los siguientes factores:
                        Austeridad de recursos.
                        Hay una inversión de prioridades en la que prima la misión.
                        Las acciones sanitarias corresponden a medidas básicas destinadas a identificar lesiones potencialmente mortales y controlar su evolución.
El personal sanitario hace parte del equipo de comba
Los centros hospitalarios de alto nivel de complejidad se encuentran retirados del teatro de operaciones.
Las zonas donde se adelantan las operaciones ofensivas de las fuerzas militares son de difícil acceso.
 El área de operaciones se constituye en una zona de crisis en la que predominan las amenazas y los riesgos.

Para dar contexto al término de MEDICINA TÁCTICA se deben establecer las siguientes claridades que soportan su definición:
 En el ámbito de Atención prehospitalaria, cuando la situación corresponde a un ambiente hostil con mínimas posibilidades de garantizar la seguridad de la escena, se considera que cualquier actuación está enmarcada dentro de un espacio de crisis.
 El personal que desarrolla estas actividades sanitarias, está involucrado en los factores precipitantes de la crisis.
 Las posibilidades de intervención asistencial estarán limitadas a la escasa disponibilidad de recursos y a las mínimas condiciones de seguridad.
La prioridad no corresponde a la condición de salud del lesionado y más bien a la circunstancia que determina la crisis.

II. DEFINICIONES
A. CASEVAC
Evacuación de Heridos desde el área de combate hasta un punto seguro en el cual se le pueda brindar una atención inicial y básica. Esta misión se hace en equipos de ala rotatoria, no siempre destinados a misiones de movilización de heridos, los cuales quedan expuestos a riesgos de fuego hostil.

B. EVACUACIÓN AEROMEDICA (MEDEVAC)
Movimiento de heridos desde un hospital de bajo nivel de complejidad o desde un punto en el cual se ha determinado un manejo primario inicial del herido, hasta un centro asistencial de mayor nivel de complejidad, en el cual se pretende aplicar el tratamiento definitivo. Generalmente este tipo de misión se desarrolla en equipos de ala fija.

C. ESTADO DE CUIDADO EN EL ÁREA DE COMBATE
Fases de atención sanitaria con base en las cuales se pretende minimizar el impacto de las heridas provocadas desde el área de combate pretendiendo contener la amenaza del enemigo, controlar el riesgo de nuevas víctimas y mantener las capacidades a favor del éxito de la misión.

III. MOVILIZACIÓN AÉREA DE PACIENTES EN AMBIENTE MILITAR
La movilización aérea de pacientes en ambiente militar es un concepto que hace parte de la doctrina conocida como MEDICINA TÁCTICA. La medicina táctica es un ámbito de la medicina que frecuentemente opera en ambientes muy diferentes de las acciones de los servicios de emergencia tradicional. El fuego directo, la amenaza enemiga, operaciones con armas químicas, condiciones de trabajo de austeridad, son algunas de las características de las operaciones tácticas. Como se logrará identificar a lo largo del documento, es fundamental reconocer que las maniobras aéreas de movilización de heridos en combate tienen un amplio y reconocido impacto en el cuidado médico de emergencia.
La medicina militar aeroespacial tendrá diferente aplicación en la medida en que su ámbito de acción involucra actividades propias de cada fuerza como podrían ser misiones del Ejercito Nacional, Armada Nacional, Fuerza Aérea y Policía Nacional.
En razón a las características propias de las misiones del Ejercito Nacional, la operación aérea está fundamentalmente destinada al apoyo de las operaciones militares en sus diferentes aspectos, incluyendo la Búsqueda y Rescate de tripulantes víctimas de siniestros aéreos, Recuperación de Personal y Transporte Aeromédico.
Las misiones de Búsqueda y Rescate como componentes de actividades de apoyo y socorro así como las de Recuperación de Personal como componentes de las misiones de apoyo para el combate de la Brigada de Aviación del Ejército, están enfocadas en operaciones con equipos de ala rotatoria. Con base en la doctrina

que soporta la operación militar en Colombia, se considera que el equipo ideal para movilización de pacientes en ala rotatoria es el UH-60 Blackhawk, aprovechando sus beneficios en poder y aviónica como son la presencia de instrumentos meteorológicos y visión infrarroja (FLIR) lo cual le significa un incremento en la movilidad, comunicaciones y capacidad de navegación.

A. CONTEXTO
Cuando como resultado de una misión de apoyo en el combate se produce un siniestro aéreo del cual resultan víctimas, se procede bajo el contexto de Búsqueda y Rescate en Combate como soporte y fase preliminar de la atención sanitaria (CSAR).
Ante la presencia de un herido en combate, cuya permanencia en el área reduce la capacidad de combate del equipo, afecta la moral de la tropa y por encima de estas consideraciones pone en peligro su vida, se hace necesaria la movilización ya sea a un sitio seguro o en el mejor de los casos hacia un centro asistencial en el cual se brindará una atención inicial que puede ir desde un cuidado primario hasta un control de daño; esta maniobra con el recurso aéreo se puede identificar como Evacuación de Heridos o evacuación aérea de heridos del área de combate (CASEVAC). En la actualidad, el Ejercito Nacional aplica los conceptos de este tipo de misiones en las operaciones conocidas como Recuperación de Personal (PR). Las misiones de CSAR y CASEVAC se ejecutan esencialmente en equipos de ala rotatoria en razón a las ventajas operacionales de los helicópteros.
Luego de haber recibido atención médica inicial, el herido en combate deberá ser movilizado hacia un centro asistencial de mayor nivel de complejidad en el que se espera se complete el tratamiento y en el mejor de los casos se ejecute el tratamiento definitivo. Este tipo de operaciones corresponden a una asistencia médica avanzada y cuando es ejecutada por medios aéreos se conoce como Transporte Aeromédico (MEDEVAC). Las misiones de MEDEVAC se ejecutan esencialmente en equipos de ala fija.
Para efectos de las exigencias académicas, el presente documento mostrará un acercamiento sobre los temas relacionados con misiones de CASEVAC (RP).
Las misiones de Recuperación de Personal (Personal Recovery) corresponden a la suma de todos los esfuerzos militares, diplomáticos y civiles para la ubicación, localización y rescate de personal militar, civil del Ministerio de Defensa Nacional, empleados públicos y contratistas gubernamentales víctimas, durante la participación en misiones o actividades patrocinadas por el gobierno colombiano. El incremento del desarrollo de operaciones militares en todo el territorio nacional, al igual que la creación de nuevas unidades “pie de fuerza”, comprometidas en el restablecimiento del orden nacional, ante las frecuentes amenazas y atentados terroristas ha aumentado el índice de personal de soldados heridos y asesinados en combate y fuera del mismo, generalmente en áreas adversas en donde hay grandes dificultades para la evacuación o extracción por otro medio diferente al aéreo y que es necesario garantizar la recuperación de ese personal en forma

rápida y oportuna hacia un centro hospitalario, exigiendo así mismo el máximo comprometimiento y preparación de las unidades de rescate con el fin de garantizar y proporcionar una atención inicial a esta personal afectado evitando la pérdida de vidas humanas.
Las operaciones de Búsqueda y Rescate corresponden a misiones específicas mediante las cuales se pretende apoyar la necesidad de brindar cobertura en presencia de eventos de tipo natural como es el caso de terremotos, deslizamientos, etc. y de tipo antropométrico como la posibilidad de siniestros aéreos, eventos terroristas etc., en los que resulten afectados integrantes de la población civil y cuya necesidad corresponda a una ubicación oportuna para propiciar el rescate y contención de los efectos. Queda contemplado dentro de esta actividad, la necesidad de determinar y ubicar las áreas de ubicación de cadáveres y bienes afectados que resulten de este tipo de eventos.

1. Misiones de CASEVAC
En el ámbito del cuidado táctico de heridos en combate se reconocen tres fases durante las cuales se requiere la aplicación de maniobras sanitarias tendientes a reducir el impacto de las lesiones y favorecer el pronóstico de sobrevida ante las posibilidades de recibir atención médica avanzada posterior.
Estas tres fases son:

a. Cuidado bajo fuego
Se refiere al cuidado de heridos en la misma escena donde se ha provocado la lesión mientras el herido y el personal sanitario se encuentran bajo la amenaza directa de fuego hostil. Hay un alto riesgo de provocar heridos adicionales.
La prioridad del personal bajo estas circunstancias será la misión, por encima del herido y su asistencia sanitaria estará completamente restringida.
Las acciones bajo estas condiciones son:
 Defiéndase así mismo y al herido ubicando la fuente de fuego y si es posible aprovechando la capacidad de combate del lesionado.
                        Busque una zona de cubierta que lo proteja del fuego enemigo.
                        Proteja al herido del fuego hostil.
                        Intente remover al herido de la zona de peligro.
                        Intente detener las hemorragias que ponen en peligro la vida del paciente.

El objetivo de esta fase será, reducir el riesgo de más lesionados, reducir el riesgo de lesiones adicionales en el herido y permitir la continuidad de la misión.

Definitivamente la forma efectiva para no retrasar el avance, permitir la continuidad de la misión y preservar la moral de la tropa será siempre, la extracción aérea del herido.
b. Cuidado táctico de campo:
Se refiere al cuidado de heridos cuando ni el herido ni el personal sanitario se encuentra expuesto a fuego hostil efectivo. La prioridad del personal bajo estas circunstancias será el de controlar lesiones potencialmente mortales con el propósito de prepara al herido para su evacuación máxime, si esta se va a ejecutar por vía aérea.
Las acciones bajo estas condiciones son:
                        Verificar la ausencia de amenaza directa.
                        Asegurar la vía aérea.
                        Adecuar una buena ventilación con control de lesiones potencialmente mortales en tórax (neumotórax abierto/neumotórax a tensión) en caso de existir.
 Restitución de volumen, control de hemorragias externas y sospecha de hemorragias internas.
 Estabilización e inmovilización de fracturas, valoración neurológica y suministro de medicación de acuerdo a la necesidad y disponibilidad.

El objetivo de esta fase será lograr la mayor estabilización del herido con el propósito de propiciar las mejores condiciones durante la evacuación y reducir el riesgo de afectación adicional en el paciente como consecuencia de los factores de estrés de vuelo.

c. Cuidado en evacuación
Se refiere al cuidado del herido mientras es evacuado. La prioridad del personal bajo esta circunstancia será el control de las condiciones vitales del herido, mientras se logra la atención médica.
Las acciones bajo estas circunstancias son:
                        Comunicación permanente con la tripulación de aeronavegación.
                        Reconocer los riesgos asociados a la maniobra helicoportada.
                        Mantener la vía aérea asegurada.
                        Garantizar el adecuado intercambio gaseoso a nivel de la ventilación.
                        Mantener la restitución de volumen de acuerdo a la necesidad; fortalecer la contención de hemorragias.
                        Mantener la monitorización del herido.

Conociendo estas condiciones el personal a signado a misiones de CASEVAC debe tratar al herido, prevenir que otros sean heridos y permitir la continuidad de

la misión. Esto es especialmente válido si se reconoce que las principales causas de muertes prevenibles en combate son:
                        Hemorragias por heridas en extremidades.
                        Neumotórax a tensión.
                        Obstrucción de la vía aérea.

Ante la presencia de un herido en combate y con la necesidad de atención y evacuación, las respectivas unidades operativas establecerán dentro del plan de acción los pasos para generar el requerimiento y soporte mientras se obtiene el apoyo.
El cuidado que se aplique al herido durante la evacuación, deberá estar destinado a minimizar futuras complicaciones reduciendo de esta forma la morbimortalidad.
El UH-60 (Blackhawk), se considera como el helicóptero ideal para las maniobras de CASEVAC. La configuración ideal normal para la evacuación corresponde a la disposición de cuatro literas reconociendo en condiciones de máxima configuración, está en la capacidad de instalar seis literas de pacientes.
El otro equipo de buenas características para ejecutar misiones de CASEVAC es el UH-1 en el que con una configuración ideal, normal se transportarían tres literas, logrando en una configuración máxima hasta seis literas.
B. DETERMINACION DE LA ZONA DE ATERRIZAJE:

1. Responsabilidad sobre la zona de aterrizaje
La determinación y responsabilidad de las características de la zona de aterrizaje y carga para proceder con el CASEVAC corresponde al equipo que desarrolla las operaciones militares y los principales criterios para su selección serán:
 El área de aproximación y carga del helicóptero deberá estar libre de obstáculos que pongan en peligro la maniobra. Para los casos en que se requiera el aterrizaje, se deberá designar un espacio suficiente y claro que permita las maniobras durante el aterrizaje y despegue. Para la designación de la zona de aproximación idealmente se deberá aportar información meteorológica básica que oriente a la tripulación de aeronavegación sobre las condiciones de seguridad.
La definición de la zona de carga deberá corresponder en la medida de las posibilidades a áreas con condiciones adecuadas de temperatura, altitud, viento y condiciones del terreno de acuerdo a las características individuales de cada helicóptero. El mínimo requerido para la maniobra de un helicóptero deberá corresponder a un área clara de 30 metros de diámetro con una zona de aproximación y salida libre de obstrucción.
Se procurará remover todos aquellos elementos como papeles, cartones y ropa que puedan ser desplazados por el flujo de las palas y eventualmente averiar el motor. El personal que se encuentre en la zona de aproximación y carga deberán asegurar las gorras, pañoletas y prendas de vestir que constituyan un



nuevo riesgo para el equipo. Si la situación lo permite y la víctima es movilizada hacia la zona de carga con cobija, esta deberá ser suficientemente asegurada para evitar los riesgos ya mencionados.

2. Identificación de la zona de aterrizaje
Cuando la situación táctica lo permita, la zona de aterrizaje deberá ser marcada con la letra “H” o la letra “Y” utilizando elementos lo suficientemente pesados que se aferren al terreno y no sean desplazados por el flujo de los motores. Las ramas paralelas de la “H” o las ramas bifurcadas de la “Y” deberán estar en la dirección del viento.

Ante la posibilidad de mostrar la dirección del viento, esta podrá ser notificada mediante tres procedimientos:
Una pequeña hoguera que emita una mínima columna de humo fácilmente visible por el piloto.
Entendiéndose que la dirección del viento se da en sotavento y luego de haber verificado hacia donde se desplazan las nubes o las copas de los árboles o un puñado de ramas, la persona indicadora mirará de frente dando su espalda a la procedencia del viento.

Activación de una granada de humo.
                       
Velocidad del viento: Tabla de Beaufort

La información básica que se deberá suministrar para propiciar una maniobra segura desde el punto de vista meteorológico será:
 CIFRA PARA INFORMACIÓN VELOCIDAD KNOTS EFECTO OBSERVADO

1Calma. Humo vertical
3K Humo se inclina
6 K.Percibe viento en cara
11 K.Hojas se agitan
16 K.Se levanta polvo/papel
22 K.Olas en los lagos
27 K.Agitan ramas de árboles
34K.Viento estorba la marcha
41 K.Arranca ramas pequeñas
49 K.Desprenden tejados
>57K.Grandes daños

 Dirección del viento: se debe recordar que la dirección del viento se da en sotavento, es decir desde donde viene y esto se podrá determinar observando el movimiento de las nubes con relación a la salida del sol. De acuerdo a donde se determine la procedencia del viento, se deberá colocar la espalda del señalero u observador lo cual orientará al piloto para su aproximación.
• Fenómeno predominante: Se deberá determinar la presencia de lluvia, bruma (restos de quemas) o neblina lo cual podrá restringir la operación.
• Techo: establecer la presencia de cielo despejado (ausencia de nubes), nubes dispersas (algunas nubes y su localización con relación a una circunferencia dividida en cuatro partes como un circulo) nubes fragmentadas (aglomeración de nubes) y cielo cubierto en el caso en que no se identifique una zona de entrada para la aproximación.

 Zona De Aterrizaje
C. CARGA DE PACIENTES Y ABORDAJE AL HELICOPTERO

1. Responsabilidad para la carga segura
El piloto es el responsable del adecuado y seguro uso de las literas para la carga de los heridos. En razón a los riesgos asociados y las posibilidades de ayuda, la presencia del técnico y/o artillero puede ser útil a la hora de verificar la seguridad de estos elementos.

2. Maniobras seguras
Toda aproximación y retirada dentro del perímetro de influencia de los rotores del helicóptero deberán ejecutarse a la vista del piloto y sus movimientos no se deberán ejecutar hasta que un miembro de la tripulación así lo señale. Estas maniobras siempre se deberán ejecutar en un ángulo no mayor a 90° trazado desde el eje central del avión y hacia la derecha o izquierda del piloto dependiendo de su posición en la cabina. Si el helicóptero se encuentra en una ladera y las condiciones lo permiten, la carga del paciente se deberá hacer cuesta abajo. Todas las maniobras de carga y descarga del paciente se deberán efectuar procurando mantener la camilla de la víctima en posición horizontal. Durante su aproximación y teniendo en cuenta que la actitud del helicóptero a la hora de iniciar el vuelo inclina la nariz hacia delante, se sugiere que la aproximación sea perpendicular al eje longitudinal del equipo, habiendo asegurado previamente todos aquellos elementos que puedan ser impulsados por el flujo de las palas como cobijas, prendas de vestir, pañoletas ,etc.; al momento de estar bajo el flujo de las palas se sugiere tomar una posición baja en el soporte de la camilla, distanciando al paciente del mismo.

3. Carga de pacientes
Teniendo en cuenta que los equipos que dispone el Ejercito Nacional no tienen Kit de ambulancia aérea, normalmente los pacientes son abordados en camillas plegables o improvisadas; la posición del paciente dentro del equipo deberá darse de acuerdo a la naturaleza de las lesiones. El personal a bordo del helicóptero deberá supervisar el posicionamiento del herido. La forma ideal de transportar un paciente por vía aérea es ubicarlo de forma que la cabeza quede hacia la nariz del equipo, es decir en la dirección del vuelo.
Se sugiere entrar primero la cabeza ubicándola de acuerdo a lo descrito, haciendo que el personal de carga se deslice en la medida de las posibilidades, sentado sobre la plataforma del helicóptero sin levantarse evitando ser desalojado como consecuencia de las maniobras del equipo. Para los equipos UH-1, en razón al espacio disponible para acomodar las camillas estas se podrán disponer en forma paralela al eje central del equipo pero por razones de seguridad y mejor control sobre la condición clínica del paciente, se recomienda colocarlo de forma transversa, es decir perpendicular al eje central del equipo.

Maniobra asistencial a bordo
Si la maniobra de CASEVAC ha requerido extracción mediante la aplicación de OPERACIONES ESPECIALES como la maniobra de stabo, el paciente podrá ser movilizado hasta un sitio seguro en donde se permitirá un descenso, una atención básica de las lesiones y posteriormente el abordaje del paciente dentro del helicóptero para continuar con la evacuación.
Si la maniobra de CASEVAC permite la carga del paciente dentro del equipo desde el inicio de la operación y luego de ser acomodado y asegurado, la tripulación sanitaria procederá de acuerdo a las siguientes recomendaciones:

 Establezca con la tripulación de aeronavegación el tiempo aproximado de vuelo, las condiciones meteorológicas esperadas y el destino reconociendo las facilidades hospitalarias disponibles.

 Reconozca la seguridad del vuelo por encima de las condiciones clínicas del paciente.

 En el caso de requerir más de una maniobra de carga por la presencia de más de un herido, evalúe inicialmente la severidad de cada uno de los lesionados para establecer un Triage de campo y favorecer el pronóstico de sobrevida de los pacientes.

 No aborde heridos con elementos explosivos en riesgo de detonación hasta no tener un concepto de un especialista en el área.

 No traslade nuevas condiciones de angustia derivadas de la situación del herido a la tripulación de aeronavegación.

 Inicie la atención sanitaria bajo el concepto de monitoreo e intervención.

Verifique la permeabilidad de la vía aérea mediante un estímulo de voz sencillo con lo que se podrá verificar el intercambio de aire. En el caso de una vía aérea obstruida, haga subluxación del maxilar inferior y aplique en los casos en que no esté contra indicado una cánula naso faríngea; no olvide que en presencia de trauma cráneo encefálico con comprometimiento de la línea media y/o fractura de base de cráneo se restringe su uso ante el riesgo de una ruta falsa hacia la caja craneana.

 Para la aplicación de la cánula naso faríngeo, escoja el tamaño adecuado midiendo el tamaño del dispositivo desde el lóbulo de la oreja hasta la fosa nasal del mismo lado. Si dispone de algún lubricante (Gel, solución salina) lubrique la punta y diríjala hacia su posición. Si nota algún obstáculo, suspenda la maniobra e intente por la fosa contra lateral.



 Verifique la evidencia de un mecanismo de lesión con desaceleración que sugiera lesión de columna cervical sobre todo en presencia de dolor en cuello, deformidad (cabeza por fuera de alineación con relación al eje central del cuerpo) o déficit neurológico (hormigueos en extremidades, sensación de ardor o perdida de la capacidad de percepción sensitiva o de motricidad), con lo que se deberá mantener una inmovilización adecuada máxime con los riesgos asociados a la vibración del helicóptero.

 Verifique el patrón respiratorio, que estará afectado cuando se está en presencia de una frecuencia respiratoria por encima de 25 respiraciones por minuto (aumentada) o por debajo de 12 respiraciones por minuto (disminuida), una respiración rápida y superficial, lenta y profunda o con pausas (tendencia a la apnea). Con un patrón respiratorio alterado se deberá determinar la presencia de por lo menos 5 condiciones que ponen en peligro la vida del paciente y serán neumotórax a tensión (aire en el espacio pleural por fuera del tejido pulmonar sin comunicación al exterior), neumotórax abierto (aire en el espacio pleural, por fuera del tejido pulmonar con comunicación al exterior o herida soplante), tórax inestable (fractura de más de dos arcos costales en diferentes hemitórax), hemotórax masivo (presencia de sangre en el espacio pleural cuya hemorragia pone en peligro la vida del paciente) y taponamiento cardiaco (presencia de sangre en el espacio pericárdico que impide la actividad de bomba del corazón).

 En presencia de un neumotórax a tensión (alteración del patrón respiratorio, abombamiento del hemitórax comprometido, compromiso hemodinámica dado por taquicardia y evidencia de bajo gasto cardiaco y un mecanismo de tensión que sugiera la acumulación de aire en el espacio pleural sin comunicación con el exterior), disponga de un catéter de veno punción de grueso calibre (N°14), trace una línea que nace desde el punto medio de la clavícula y diríjala de manera vertical hacia abajo. Ubique el segundo espacio intercostal que coincide con el espacio que está por debajo de la clavícula y proceda a introducir el catéter armado sobre el borde superior de la tercera costilla; lleve el catéter hasta el fondo. Retire el mandril del catéter y permita la salida libre del aire desde el espacio pleural. No cierre el catéter; no coloque ningún dispositivo al catéter. Solamente fije el catéter mediante la posición en cruz de esparadrapo sobre la piel, en la base del mismo.

 En presencia de un neumotórax cerrado (herida sobre la pared costal que muestra además de sangrado, la movilización de aire a través del defecto y a la palpación se percibe la presencia de burbujas bajo la piel), disponga de un segmento plástico que puede ser tomado del empaque de la bolsa de Solución salina, recórtelo de manera simétrica pretendiendo formar un cuadrado y colóquelo sobre la herida de tal forma que simule un parche; luego adhiera sus bordes con esparadrapo, únicamente en tres de ellos dejándolo como un bolsillo y que el borde no adherido permita el escurrimiento y sangre que pueda drenar como consecuencia de la herida.

 En los casos de tórax inestable (múltiples fracturas den la reja costal), hemotórax masivo (generalmente heridas penetrantes acompañadas de colapso vascular importante) y taponamiento cardiaco (colapso vascular importante y en la mayoría de los casos heridas penetrantes en tórax) no intente maniobras que puedan causar más daño, solo mantenga permeable la vía aérea, trate de mantener al paciente en posición semisentada aumentando su capacidad pulmonar y propicie de manera urgente el traslado a un centro asistencial.

 Determine la presencia de shock hipovolémico (pulso distal, preferiblemente radial, rápido, débil, llenado capilar prolongado y evidencia en la piel de mala perfusión distal). Inicie o mantenga la restitución de volumen preferiblemente con líquidos cristaloides (Solución Salina Normal, Lactato de Ringer, Soluciones Hipertónicas o Almidones) sin descuidar el riesgo de remover coágulos en hemorragias internas cuando se hace restituciones enérgicas y sin control. Para reducir este riesgo busque mantener un adecuado llenado capilar, un mejoramiento de la perfusión distal dado por una piel seca, tibia y rosada y un adecuado pulso radial que correspondería a una tensión arterial sistólica por encima de 90 mm de hg.

 Para el caso de restitución de volumen, determine por lo menos una vía venosa periférica permeable preferiblemente es la zona del pliegue del brazo; en razón a la posibilidad de enfrentar un paciente en colapso vascular, tome la decisión de utilizar la técnica de infusión intra ósea para lo cual disponga de una aguja de infusión intra ósea o en su defecto, una aguja de tipo hipodérmico; ubique la tuberosidad anterior de la tibia y por debajo de los dos trabeses de dedos encuadre la tabla ósea de la tibia que queda en la cara anterior de la misma y mediante la aplicación de una fuerza hacia el hueso y en forma helicoidal perfore el hueso aprovechando el bisel de la aguja a modo de broca; pruebe la posición de la aguja colocando previamente 1 c.c., de solución salina en la jeringa y posteriormente, traccione el embolo de la jeringa; si la aguja está en posición adecuada, la solución salina quedará mezclada con contenido sero – sanguinolento. Confirmada la posición proceda con la infusión de volumen en la misma forma que si lo estuviera haciendo por una vía periférica.

 Verifique la presencia de hemorragias externas y si la actividad de contención se ejecute a través de un torniquete, evite su uso por encima de una hora; si la maniobra exige su uso por encima de una hora libere periódicamente su tensión solo permitiendo la perfusión distal a su ubicación sin desconocer el riesgo de liberación de radicales libres como consecuencia del tiempo de isquemia distal. No olvide la necesidad de utilizar dispositivos de torniquete que tengan un grosor no inferior a una pulgada, que sean elásticos y que tengan sistema de seguro.

 Prefiera el uso de QUIKCLOT para la contención de hemorragias externas, con lo que se preserva la perfusión distal, se facilita la cobertura de la herida, se controla de manera eficaz la hemorragia y se reducen los riesgos del torniquete.

  Para la aplicación de QUIKCLOT, identifique la presencia de una hemorragia externa severa, aplique presión directa sobre la fuente y retire el exceso de humedad alrededor de la misma; en los casos en que la hemorragia sea consecuencia de un proyectil de arma de fuego deposite el contenido de la bolsa directamente sobre el orificio que sangra y aplique presión directa durante al menos 2 minutos; sin necesidad de verificar el resultado de la maniobra aplique cobertura sobre el elemento que utilizó como apósito preferiblemente con un vendaje elástico con lo que ya habrá detenido la hemorragia.

  Verifique la persistencia de la posible condición de shock hipovolémico a pesar de la restitución de volumen y contención de hemorragias externas lo cual puede sugerir la presencia de una hemorragia interna que podrá ser sospechada, con la evidencia de una alteración del patrón respiratorio y estigma de trauma en tórax, estigma de trauma con palpación positiva a nivel de abdomen o inestabilidad, dolor o chasquido en la evaluación de la pelvis.

 Mantenga un monitoreo adecuado sobre la condición hemodinámica del paciente, controlando la perfusión distal y en lo posible el gasto urinario mediante la colocación de una sonda vesical con control de diuresis. No olvide de toda sonda o tubo que tengan recamaras o dispositivos que fijen su posición, deben ser llenados con agua y no con aire.

En casos de deterioro progresivo en presencia de heridas en cráneo, cuello o de gran magnitud, mantenga la permeabilidad de la vía aérea y restituya volumen de acuerdo a lo descrito anteriormente.

 Verifique la condición neurológica del paciente mediante la verificación de las características de las pupilas y la aplicación de la Escala de Coma de Glasgow.

 Verifique que no existan más lesiones agregadas y cubra el paciente.

 No olvide que mientras el helicóptero se encuentra en maniobras de despegue o aproximación, mantendrá las puertas laterales abiertas lo cual expondrá al paciente a bajas temperaturas que pueden generar re sangrados o empeoramiento de sus lesiones.

 Mantenga asegurados los elementos y equipos que se pueden movilizar accidentalmente durante el desplazamiento y golpear al paciente.

 A la hora de la descarga, mantenga las recomendaciones de seguridad impartidas durante la carga del paciente (evite la aproximación al rotor de cola).