PHTLS

A simple vista, ambos libros parecen lo mismo. De hecho, en su gran mayoría, son el mismo libro. La única diferencia es que el libro verde tiene unos capítulos adicionales. Pero existen unas diferencias trascendentales entre la versión regular y la versión táctica.

Quien no conoce su historia está condenada a repetirla.

El ejército indentificó una lista de problemas en el contenido y la metodología de enseñanza. Cuando se mejoraron esas deficiencias, las estadísticas de sobrevivencia de pacientes severamente heridos mejoró significativamente. El resultado ha sido que hoy día tenemos las mejores estadísticas de sobrevivencia dentro de situaciones de combate en la historia reciente (desde WWII en adelante).

Muchos de los problemas que el ejército encontró son también aplicables al entorno civil y urbano. En adición, muchas de las soluciones que el ejército implementó son igualmente aplicables en las operaciones cotidianas. No me refiero a la respuesta a incidentes de tirador activo en áreas urbanas… me refiero a las operaciones rutinarias prehospitalarias e intrahospitalarias.

Sería un error ignorar estas lecciones aprendidas simplemente porque son del “ejército” y “no me aplican a mi”. Quien no conoce su historia está condenado a repetirla.

El problema

En situaciones de combate, el cuidado médico puede ocurrir bajo circunstancias extremas tales como fuego cruzado, poca iluminación, múltiples víctimas y poco equipo. En adición, en algunas ocasiones la extracción y transporte se puede retrasar si el hacerlo pone en peligro la misión y más soldados. Las guías de tratamiento que han sido diseñadas en ambientes civiles no se traducen adecuadamente a este tipo de escenario.

Aunque fuera “sentido común” desarrollar guías más específicas, el cuidado médico bajo estas circunstancias había estado basado en los mismos principios civiles:

Proveer cuidado médico sin ninguna consideración a la situación que se desenvuelve alrededor. El mundo no se detiene porque alguien resultó herido. Las operaciones de combate continuan alrededor del herido.

No usar torniquetes para controlar hemorragias. A pesar de que los tenían en sus equipos, los cursos iniciales enfatizaban en no usarlos, creando conflicto y retrasando su implementación.

No usaban vendajes hemostáticos.

Todas las víctimas de trauma significativo debían tener 2 accesos IV. En esa época se enfatizaba hacer esto en la escena aunque cada uno de los accesos vasculares tomara tiempo en lograrse.

Tratamiento de shock hipovolémico con grandes volúmenes de cristaloides. En esa época no pensábamos que subir rápidamente la presión puede provocar la ruptura del coágulo y que grandes volúmenes diluyen los factores de coagulación.

Ningún método de acceso IO. El acceso intravenoso no siempre es una opción.

Manejo de la vía aérea en trauma facial mediante intubación endotraqueal. Hay pacientes que son inintubables.

Precauciones espinales aplicadas universalmente. Prevenir las complicaciones de lo que no ha ocurrido es tan lógico como permitir que el fuego cruzado nos mate mientras le colocamos una tabla larga.

Ninguna consideración a prevenir la hipotermia. Lo que no se mide no se puede mejorar. La hipotermia ocurre. Haga la prueba: acuéstese con ropas mojadas sobre una superficie fría y beba 1 litro de agua a temperatura ambiente (que de por sí ya están más fríos que su cuerpo). Dejo a su discreción si deja el aire acondicionado prendido o apagado. Si no siente frío, visite a su endocrinólogo favorito.

En muchos lugares esto todavía puede sonar familiar…aún hoy día.

Evolución urbana –> evolución táctica

Los cambios en la medicina urbana no provienen exclusivamente de la medicina táctica. Es decir, no hemos progresado exclusivamente por lo que el mundo militar nos ha enseñado. También ha ocurrido al revés. El mundo militar ha adoptado conceptos donde el mundo civil ha sido pionero.

Lo que el mundo de trauma en combate nos está enseñando es que tenemos que desarrollar la capacidad de adaptarnos a las circunstancias del entorno y del paciente para proveer la mejor medicina posible. Nos enseña que no siempre el mismo abordaje es la solución a los problemas de un paciente determinado. Aunque suena lógico, la realidad es que el sentido común es el menos común de los sentidos.

El término táctico no significa combate

La definición de táctica es el método empleado para lograr un objetivo.

Cuando decimos táctico rápido pensamos en el color negro (o verde olivo), y en combate. Sin embargo, el término medicina táctica realmente debe evocar lo que está verdaderamente ocurriendo. Las necesidad obliga a adaptarse. Esa adaptación significa escoger los pasos necesarios para lograr los objetivos. La medicina táctica significa que nos estamos adaptando a las circunstancias para lograr los objetivos.

Lo que todo proveedor urbano debe aprender

La siguiente lista detalla algunos de los principios de la medicina de combate que muy bien podrían aplicar a cualquier paciente en un escenario urbano. No estoy diciendo que aplica a TODOS los pacientes en un entorno urbano. Hay un sinnúmero de circunstancias que pueden imitar el entorno de combate lo que nos obliga a usar tácticas similares.

ESCENARIOS – Ningún plan sobrevive al contacto con el enemigo. Siempre es necesario adaptarse. Si el proveedor no se puede adaptar, posiblemente todos sufrirán las consecuencias.

Torniquetes – Existen muchas razones en el entorno urbano por las cuales podemos querer detener un sangrado AHORA MISMO. La primera razón es obvia: el sangrado amenaza la vida. ¿Cuánta sangre tenemos que dejar salir antes de decidir que llegó el momento de cerrar la llave? Igualmente existen otras circunstancias tales como la necesidad de realizar otras intervenciones. A diferencia del torniquete, la presión directa requiere presión continua. Es decir, el proveedor tiene que quedarse con el paciente haciéndole presión directa. El torniquete, en cambio, se coloca y libera al proveedor para hacer otras intervenciones tales como manejar la vía aérea, respiración y circulación. En adición, permite al proveedor atender otras víctimas dentro de un incidente con múltiples víctimas que requieran atención inmediata.

Antibióticos – Los transportes urbanos suelen ser lo suficientemente rápidos como para requerir antibióticos, pero las operaciones dentro de un desastre, o un incidente en un lugar remoto, pueden extenderse al punto donde las complicaciones asociadas a las infecciones sean la causa del compromiso del paciente.

Resucitación con fluídos – La administración de fluídos busca lograr el mínimo de perfusión adecuada. La primera transfusión debe ocurrir luego de 1 litro de solución isotónica en pacientes con shock hemorrágico mientras se logra el control definitivo del sangrado.

Manejo de vía aérea efectivo – El manejo de la vía aérea es una de las destrezas fundamentales del proveedor de resucitación, esté donde esté. Los pacientes con trauma maxilofacial severo con obstrucción de la vía aérea pueden necesitar una vía aérea quirúrgica. ¿Existe alguna otra opción cuando el paciente no puede proteger su propia vía aérea (incluyendo reposición) y no existe método que funcione

Combinar buenas tácticas con buena medicina.

Otros puntos importantes que la medicina ya conoce pero que se enfatizan dentro de las operaciones de combate son:

Diagnóstico y manejo inmediato del pneumotórax a tensión – TODOS los pacientes con pneumotórax a tensión deben ser descomprimidos inmediatamente. Esto aplica a todos los escenarios.

Analgesia apropiada – El dolor y sufrimiento no es necesario para nada. Si el paciente es capaz de sentir dolor, el tratamiento del dolor debe comenzar de inmedidato.

Medicina Operacional

Existen muchas circunstancias donde tenemos que adaptar nuestras tácticasa diferentes circunstancias. En cada uno de los siguientes ejemplos las circunstancias imponen restricciones que, de ignorarlas, pondrían al mejor proveedor médico en aprietos si no puede adaptarse.

Medicina de combate – todo este artículo está dedicado a esto. En el ambiente urbano, los incidentes con tiradores activos y los incidentes con múltiples víctimas son aplicables.

Medicina de desastres – tiempos prolongados hasta el cuidado definitivo

Medicina en lugares remotos – operaciones de búsqueda y rescate

Conclusión

El Tactical Emergency Casualty Care, el Tactical Combat Casualty Care y el Prehospital Trauma Life Support son mutuamente complementarios. Todo profesional de la salud que provea cuidados a pacientes de trauma debe tener en su bagaje de conocimientos y experiencias las destrezas necesarias para adaptarse a las necesidades del entorno y de su paciente.

TIROLINA

>>LA TIROLINA DE CUERDA: PRINCIPIOS DE FUNCIONAMIENTO, INSTALACIÓN Y DIMENSIONAMIENTO<<

Breve historia...

El primer constructor de una auténtica tirolina fue el holandés Adam Wybe en el 1644, quien para facilitar la construcción de una fortaleza en Danzica, instaló una cuerda de cáñamo a movimiento continuo con vagones de transporte. Sin embargo, la difusión de los teleféricos en Europa empezó a partir de la segunda mitad del siglo XIX. En 1868, el ingeniero inglés Ch. Hodgson, inscribió la patente de un sistema con los vagones apoyados por una cuerda metálica; en 1873 los ingenieros alemanes Krämer, Bleichert y Otto cambiaron este sistema por uno con 3 cuerdas y, en el mismo año, el Von Dücker construyó en Metz una tirolina de movimiento continuo con tres cuerdas y con un anclaje automático entre los vagones y las cuerdas. Después de estos años, hubo un gran cambio y desarrollo en Europa de los teleféricos, sobre todo para el transporte de materiales de mina y en el entorno montañoso con difícil orografía. (Treccani).

La tirolina, además de ser utilizada para el transporte de las cosas o de las personas en las montañas, también se aplica durante las operaciones de acceso y rescate en los trabajos verticales; gracias a ella se puede llegar a zonas difícilmente accesibles de estructuras naturales (paredes rocosas, cañón, taludes, etc. ) y artificiales (torres, presas, puentes, estructuras arquitectónicas complejas, etc.).

Qué es una tirolina:

La tirolina es una catenaria; por definición todos los cables, cuerdas, cadenas y en general cualquier objeto flexible, homogéneo y inextensible de una determinada longitud fijada en dos extremos, está sujeto por la fuerza de gravedad a su peso y por lo tanto asume una configuración de equilibrio tal que cada una de sus secciones esta solicitada a tracción; lo mismo ocurre si se incluyen también cargas externas concentradas o repartidas a lo largo de toda su longitud. Se expresa con el coseno hiperbólico. Sin embargo, en muchos casos se hace referencia a la parábola (muy similar por naturaleza a la catenaria) para las operaciones de dimensionamiento y determinación de los equilibrios de las cuerdas en general porque resulta más fácil de utilizar.

En la Figura 1 se presenta una cuerda suspendida entre los dos puntos A y B (anclaje del monte y de valle de la tirolina). La configuración de equilibrio de la cuerda portadora (en negrita en la figura) implica una flecha "f" que dependerá de su peso por unidad de longitud de la cuerda "q" (peso por metro de la cuerda utilizada, N/m), de la fuerza de pretensado en la fase de montaje y de la carga adicional aplicada sobre la cuerda.

En el caso donde la flecha f sea muy pequeña comparada con la distancia existente entre los dos puntos de anclaje extremos (el único caso del objeto de este estudio), su peso q por unidad de longitud se puede considerar "propagado" sobre toda la proyección horizontal (Figura 2) facilitando así los cálculos. Por eso la componente Q (el peso total de la cuerda) que actúa sobre cada punto final será compartida igualmente entre ellas (Figura 2), porque que el peso total de la cuerda es Qtot = q x l, entonces tendremos Q = Qtot / 2 = ( qxl) / 2. En el caso de la última representación (Figura 3), queremos representar la descomposición de las fuerzas que actúan sobre las cuerdas entre los los extremos A y B en función de la carga W aplicada en el medio de la cuerda: es esencial conocer y ser capaz de aplicar unas cuantas fórmulas trigonométricas poder dimensionar con seguridad nuestro sistema.

Para que quede claro, analizamos un hipotético caso de cálculo, bastante simple, de las tensiones de una cuerda portadora de una tirolina llana con una carga aplicada en el medio de ella:

Datos:

-L (longitud tirolina): 50 m
-­p (peso al m de una cuerda semiestática Petzl Axis de 11
mm): 82 gr ---- P = 8.628,6 N / m^ 3]
-R (resistencia cuerda con un nudo de ocho): 19 kN ---- Ro.max
(tension unitaria en el conductor) = 200 N / mm^ 2] [tensión de
enervacion Poliamidas = 80 N / mm^ 2] [% alargamiento
elástico de esta cuerda al límite de enervacion alrededor de 17-
18 %]
-m (masa aplicada): 200 kg ---- [es decir, M = 1.962N]

Conociendo las características del equipo a nuestra disposición y el esfuerzo máximo posible en la cuerda (Ro. max) antes de la ruptura de la misma, fijamos un límite de esfuerzo admisible (o carga de trabajo), por no sobrecargar el material más allá de la fase elástica (fase elastica -> fase plástica). Se dejan los estudios sobre la "fatiga" del material en cuestión porque serian demasiado complejos:

Ro. adm. = Ro. max/7 [coeff. de seguridad recomendado para materiales textiles - Safe Working Load "SWL"] = 28,6 N / mm^ 2

Fijado el esfuerzo máximo admisible sobre el conductor, ahora estamos listos para continuar en los cálculos. Realizados los anclajes para los cables portadores y fijados los cables a los dos extremos vamos a pretensionar la cuerda con un sistema de poleas 5:1, con el cual una persona media puede aplicar una fuerza de aproximadamente 250 kg. Dicho esto, nuestra Ro. pret.. = 25,8 N / mm^ 2

Ahora calculamos la flecha en el medio de la cuerda después de la pretensión:
F = (PxL^2/ 8 x Ro.pret.) = 10 cm

En las Figuras 3 y 4 y se quiere mostrar cómo la descomposicion de las fuerzas y los cálculos trigonométricos son esenciales para poder continuar con el trabajo. Calculando la flecha "f", podemos entonces calcular el esfuerzo adicional colocando una carga en el medio de la cuerda. Sabiendo que una parte del alargamiento porcentual se ha quitado con el pretensado de 250 kg, y que esta cuerda se alarga alrededor del 12,1 % si se aplica en el extremo una carga de 440 daN (leyendo el registro de uso y manutencion, se puede llegar a la longitud aproximada de los segmentos a y c (Figura 4). Encontrando muy poco material que proporcione una ley exacta del alargamiento de las cuerdas en función del esfuerzo, se indican los siguientes cálculos considerados en beneficio de la seguridad:

-a = a. inicial + 2 % (creemos que después de la pretencion la
cuerda tenga todavía un alargamiento elástico sobre el
siguiente) = 25,5m
-c = 5 m
α = 11,3º, β = 90º-11,3º = 78,7º

Ahora calculamos el esfuerzo T relativo al segmento a:
T = M / 2 senα o M / 2 cosβ = 5.006,47 N (5 kN)

Por último, calculamos el esfuerzo total en el anclaje:
Ttot = T + T.pret. = 5.006,47 + 2.452,5 = 7.458,97 N = 7,46 kN, entonces tendremos Ro.tot = 78,5 N / mm^ 2 > Ro. adm.

!!! El resultado nos muestra como la Ro.tot está muy por encima de la admisible, pues el esfuerzo total en el conductor (760 kg) es bastante considerable; con esta configuración no estamos a favor de la seguridad!!!

El concepto de la "doble seguridad" es imprescindible y no podemos absolutamente olvidarnos de ella cuando operamos en altura y en suspensión sobre cuerdas; pues es obligatorio instalar 2 cables portadores con la misma tensión cuando el uso de la tirolina está destinado para el transporte de personas (1 o 2) y, en el caso de largos trayectos que requieran una flecha muy pequeña, se adoptará un sistema de 3 cuerdas portadores.

Volviendo a los cálculos, ponemos una segunda cuerda al sistema que tiene la misma pretension de la primera (250 kg); si ahora midiese con un dinamómetro el esfuerzo existente en el anclaje después el pretensado de la segunda cuerda sería el doble que antes, es decir 250 kg x 2 = 500 kg. Es evidente que los elementos de anclaje y el "sistema de anclaje" deben ser a prueba de bomba! Por el contrario, la tensión total Ttot sobre las cuerdas de la carga aplicada en el centro se divide entre las mismas y, por lo tanto, también disminuye la flecha f en la carga. Sin embargo, no estamos todavía en condiciones de seguridad, porque en cada cuerda quedan unos 380 kg.

Las soluciones al problema pueden ser diferentes, como la instalación de una tercera cuerda, la disminución de la carga aplicada sobre la tirolina o la disminucion del pretensado de las cuerdas. Si decidimos por la última, el esfuerzo reducido de los conductores haría aumentar la flecha f en la carga y, por lo tanto, reducir el esfuerzo total agente en la cuerda.
La fase de pretensado de las cuerdas de de una tirolina se debe considerar entre las más importantes y delicadas, pues afecta la resultante de la tensión total agente en el sistema.

Dicho esto, el consejo es comenzar siempre con nuestro dimensionamiento poniendo como Ro.tot la admisible. El cálculo de las tensiones de aplicación de una carga y del pretensado siempre estarán a favor de la seguridad.

Muy interesante y exhaustivo el estudio realizado por Lorenzo Contri y Stefano Secco sobre el corte instantáneo de las cuerdas bajo tension:
http://www.caimateriali.org/…/Contri_L.__Secchi_S._Recision…

Pues empezamos otra vez con los calculos poniendo pero como Ro.tot la admisible.(con una cuerda):
[Ro.tot = Ro. adm. = 28,6 N / mm^ 2 ---- > Ttot = 2.718 N]

Despues fijamos la flecha f inicial a 50 cm en lugar de 10 cm, lo que significa que la Tpret. = 512,5 N = 52,24 kg (Ro. pret. = 5,4 N / mm^ 2)

El esfuerzo máximo t relativo a la aplicación de la carga en el medio del las cuerdas sera = Ttot - Tpret. = 2.205,5 N, el ángulo (2xβº) en la cumbre de mis cuerdas después de la aplicación de la carga sera entre los 135º y la flecha final será aproximadamente de 9,5 m.

Por último, calculamos la carga máxima aplicable con esta configuración para permanecer en seguridad:
T = M / 2senα -- > M = T x (2senα) = 1559 N = 160 kg
Si hubiéramos querido pretensar la cuerda con el doble de la fuerza (104,5 kg), la flecha final habría sido de 7 m y la M = 95 kg.

Recuerda del concepto de doble seguridad!!! En este caso, cada vez que instale una tirolina, mi sistema tendrá que prever 2 cuerdas; por eso la ventaja será la de tener sobre todo flechas menores y también la posibilidad de aumentar la carga máxima aplicable sobre las cuerdas.

Al limitar este artículo al único estudio de las tensiones todavia recomendamos un método de sujecion de las cuerdas portadores a los anclajes:

-por un lado con un nodo de ocho o nueve (" la resistencia
de los nodos ")
-en la parte del pretensado, por el contrario, con ID porque con
este último, a partir de unos 500 kg de tensión, la cuerda fluye
en la leva en su interior funcionando como de "salvavida" en el
sistema en caso de sobrecargas repentinas debidas a
sacudidas, etc.

Instalar una tirolina para el acceso de los operadores o para las operaciones de rescate y evacuación, requiere un amplio conocimiento y dominio de las técnicas de trabajo verticales y recomendamos a cualquier persona que tenga necesidad de utilizarla de recibir una formación adecuada.

DEA

¿Sabrías usar un desfibrilador si a alguien le da un paro cardiaco a tu lado?

RedacciónBBC Mundo

Suelen estar colocados en la pared en lugares públicos como estaciones de tren, aeropuertos, gimnasios, centros comerciales o edificios de oficinas.

A pesar de que cada vez hay más desfibriladores en lugares públicos, mucha gente no tiene la suficiente confianza en sí misma para darle a alguien que sufre un parada cardíaca la descarga eléctrica que puede salvarle la vida.

Pero los desfibriladores semiautomáticos dan instrucciones en audio, simples y claras, explicando cómo deben ser utilizados, de manera que cualquiera puede usarlos en una emergencia.

Aún así, un informe internacional reciente reveló que la mayoría de la gente no se atreve ni a intentarlo: muchos no saben qué son ni donde están, tienen miedo de empeorar la situación del paciente o piensan que solo los médicos pueden operarlos.

La increíble historia del hombre que salvó millones de vidas (incluyendo la de un presidente) con la batería de un carro

Christopher Smith, investigador de la Universidad de Warrick, en Reino Unido, le dijo a la BBC que a menos del 5% de los pacientes que sufren paradas cardíacas se les aplica un desfibrilador, según varios estudios internacionales.

Pero Smith, que además trabaja como médico de urgencias, cree que muchas más personas se podrían beneficiar de los desfibriladores en lugares públicos.

"Es lo que ocurre en esos primeros minutos tras una parada cardíaca lo que tiene un mayor impacto para la supervivencia de un paciente", dijo Smith, "no lo que puedan hacer después los equipos médicos".

Según estudios internacionales, la tasa de supervivencia tras una parada cardíaca es de un 10%. Pero si se utiliza un desfibrilador esa probabilidad se duplica, hasta un 25% aproximadamente, según Smith.

"Es la máquina la que decide"

En una situación de emergencia lo primero es pedir ayuda de los servicios médicos. Pero mientras llegan, la actuación del público general es clave para salvar vidas.

Es el desfibrilador semiautomático el que analiza si el paciente necesita una descarga o no: no es una decisión que recae sobre el público.

El médico dice que ante una parada cardíaca, lo primero es administrar reanimación cardiopulmonar (RCP). Mientras, otra persona puede ir a buscar un desfibrilador.

Las instrucciones "las puede seguir cualquiera, incluso si no han tenido formación alguna sobre cómo usarlo".

Con los desfibriladores semiautomáticos "es la máquina la que decide si debe o no dar una descarga eléctrica, y no permiten invalidar esa decisión", explicó Smith, así que no es posible darle a alguien una descarga eléctrica que no necesita.

¿Cómo se utilizan?

Todos los desfibriladores semiautomáticos funcionan de la misma manera: tienen un botón de encendido y dos electrodos o parches que deben ser aplicados sobre el pecho del paciente.

Los parches tienen además dibujos que indican dónde deben se colocados.

Al encenderlo, el aparato va dando instrucciones simples sobre qué hacer, como "aplique los electrodos en el pecho desnudo del paciente" o "enchufe el conector de los electrodos junto a la luz intermitente".

Antes de proporcionar el impulso eléctrico el desfibrilador analiza el ritmo cardiaco del paciente.

Image captionLos parches tienen además dibujos que indican dónde deben se colocados.

"Analizando el ritmo cardíaco, no toque al paciente", dice la grabación de uno de los aparatos.

"Se recomienda dar una descarga", avisa cuando es necesario.

"Manténgase alejado del paciente. De una descarga ahora. Pulse el botón naranja ahora".

Después, la máquina puede recomendar "iniciar resucitación cardiopulmonar" y varios minutos después vuelve a analizar el ritmo cardiaco.

Así, el público puede seguir las instrucciones del desfibrilador hasta que la persona muestre signos de vida o hasta que lleguen los equipos médicos de emergencia.

TACTICAL COMBACT CASUALTY CARE - PREHOSPITAL TRAUMA LIFE SUPPORT - PHTLS - NAEMT - TCCC -TC3

TACTICAL COMBACT CASUALTY CARE - PREHOSPITAL TRAUMA LIFE SUPPORT - PHTLS - NAEMT - TCCC -TC3 

Updated TCCC Guidelines (31 JAN 2017)

Tactical Combat Casualty Care (TCCC).

Fuente de la Informacion TCCC España

Presentación del Programa PHTLS / TCCC

El Programa de Formación Continuada  Soporte Vital en el Trauma Prehospitalario (PHTLS) se complace en presentar  en nuestro país, el plan de formación actualizado por el CoTCCC para el curso TCCC (Tactical Combat Casualty Care).

El curso TCCC es un curso complementario al PHTLS para los militares y los soldados que se están instruyendo para el despliegue en operaciones de combate.

El curso PHTLS enseña los principios básicos para el manejo del paciente traumatizado. El contenido de este programa educativo enfatiza la necesidad de contar con un pensamiento crítico y con una base consolidada de conocimientos para modificar la asistencia al paciente dependiendo de la situación, el estado del paciente, los conocimientos y la destreza del interviniente y de los recursos disponibles en el momento en el que se necesita la asistencia. Estas son las prioridades necesarias para aplicar correctamente los principios de una buena asistencia al paciente -  otra forma de ver la “Ciencia y el Arte” del manejo del trauma.

En el entorno del combate, la situación es muy diferente a la del entorno civil. La asistencia al herido en este escenario debe ser la mejor combinación posible de una buena medicina y de una buena táctica de las pequeñas unidades. Es fundamental que los individuos posean las cualidades  tanto tácticas como asistenciales en cuidados médicos adecuadas. Los cuidados específicos en los escenarios tácticos dependerán de la situación táctica, de las lesiones que presente el herido, de los conocimientos y la destreza del primer interviniente (el cuál puede no ser  médico ni sanitario), y del equipo médico que se tenga a mano. 
“Con Armas, Casco, Chaleco antibalas y uniforme. Pero en algo somos diferentes, nuestro objetivo. Salvar vidas sin importanos quien sea”          Dr. Ramon REYES, MD, EMT-T
A diferencia de los escenarios de un Departamento de Emergencias, dónde el paciente ES la misión,  en el campo de batalla la asistencia proporcionada a los heridos ES SOLO UNA PARTE de la misión. El TCCC reconoce este hecho y estructura sus directrices para conseguir tres metas prioritarias:

Tratar al herido.Evitar heridos adicionales.Completar la misión.

En combate se producen muchos cambios que afectan al cuidado del paciente. Aunque los principios sobre el manejo del trauma pueden ser aplicados, las prioridades asistenciales deben variar significativamente. 

El programa TCCC , es un curso de tres días, que se  ha creado para adaptar los principios de un buen manejo del trauma para su empleo exitoso en el campo de batalla.
La necesidad  de un comité en TCCC que asegure que las directrices del TCCC son actualizadas y reflejan  los nuevos avances en la medicina prehospitalaria y la experiencia en combate del TCCC se reflejó en el documento original del TCCC de 1996. 

PHTLS reconoció la importancia del concepto TCCC  en sus inicios y ha trabajado con el CoTCCC conjuntamente en los esfuerzos para darlo a conocer. El primer paso fue publicar el TCCC en el manual PHTLS. El siguiente paso ha sido crear una versión militar del manual PHTLS.

PHTLS se complace en presentar el curso  TCCC para el personal prehospitalario militar y táctico-policial que lo necesite.

• Historia del Curso Tactical Combat Casualty Care (TCCC)

La atención al trauma prehospitalario en el combate varía en muchos aspectos de la atención prehospitalaria al trauma que se practica en el sector civil. 

El personal médico de combate encara múltiples desafíos en la asistencia de los miembros heridos de su equipo en entornos tácticos. Deben proporcionar asistencia mientras se encuentran bajo fuego enemigo, a menudo trabajando en la oscuridad con múltiples heridos y equipo limitado. Deben también enfrentarse con tiempos prolongados de evacuación. Los protocolos para el tratamiento desarrollados para los entornos civiles no necesariamente se adaptan bien al campo de batalla. Muertes prevenibles y heridos adicionales innecesarios se pueden producir en el entorno táctico si no son considerados cuando se desarrollan las estrategias de atención al trauma en combate.

La necesidad de reconsiderar la atención al trauma en el entorno táctico ha sido ampliamente reconocida. , , El proyecto Tactical Combat Casualty Care (TCCC) fue iniciado por El Mando de Guerra Naval Especial (Naval Special Warfare Command) en 1993, y continuado posteriormente por el Mando de Operaciones Especiales de Estados Unidos (U.S. Special Operations Command (USSOCOM)). Este esfuerzo desarrolló un conjunto de protocolos de atención al trauma en combate tácticamente apropiados que fueron publicados como suplemento del manual de Medicina Militar en 1996. Las directrices TCCC proporcionan a los médicos y sanitarios en combate con estrategias de manejo del trauma una combinación de buena medicina con buenas tácticas de las pequeñas unidades. 

Las directrices TCCC reconocen que la atención al trauma en el entorno táctico tiene tres objetivos: 

1) tratar al herido
2) prevenir heridos adicionales
3) completar la misión. 

Las medidas para la atención al trauma propuestas en las directrices originales del TCCC incluían:

• Una aproximación a la atención táctica del trauma en 3-fases
• Torniquetes
• Antibióticos de campaña
• Reanimación con fluidos tácticamente apropiada
• Mejora de la analgesia en combate (IV vs. Morfina IM)
• Vías aéreas nasofaríngeas como dispositivos de primera línea
• Vías aéreas quirúrgicas para traumas maxilofaciales con obstrucción de la vía aérea
• Diagnóstico y tratamiento agresivos del neumotórax a tensión
• Colaboración del Médico de Combate en la redacción de las directrices TCCC 
• Entrenamiento basado en escenarios TCCC 
• Combinación de buenas tácticas con Buena medicina

Como su nombre implica, el TCCC es praticado durante las misiones de combate. La atención al trauma prehospitalario en lo militar es comúnmente proporcionada por el siguiente personal médico de combate: médicos del Ejército, sanitarios en la Armada y en los Marines, y médicos y “PJ`s” (Pararescatadores) en la Fuerza Aérea.

El TCCC se divide en tres fases: Care Under Fire; Tactical Field Care; Tactical Evacuation Care. En la fase Care Under Fire el personal medico de combate y sus unidades se encuentran bajo fuego hostil efectivo y la asistencia que pueden proporcionar es muy limitada. En la fase Tactical Field Care, el personal médico y sus heridos no se encuentran bajo fuego hostil efectivo, y puede proporcionarse un tratamiento más extenso. En la fase de Tactical Evacuation Care, los heridos son transportados a instalaciones médicas mediante una aeronave o un vehículo terrestre, y se presenta la oportunidad de proporcionar personal y equipamiento médico adicional para incrementar el nivel de asistencia prestada.

El primer curso TCCC tuvo lugar en 1996 en la Oficina Médica Subacuática patrocinado por la Oficina de Medicina y Cirugía Naval (BUMED). Poco después, este entrenamiento fue obligatorio para todos los sanitarios del SEAL . Desde entonces, ha ido ganado gradualmente aceptación en las Fuerzas Armadas estadounidenses - y aliadas . También ha encontrado aceptación en la comunidad médica civil de las fuerzas de seguridad .

La incorporación de las directrices del TCCC en el manual de Soporte Vital al Trauma Prehospitalario (PHTLS) fué un importante avance en el proceso de transición del TCCC. La cuarta edición de este manual, publicado en 1999, contiene por vez primera un capitulo de medicina militar15. Las recomendaciones contenidas en el manual PHTLS llevan la aprobación del Comité del Trauma del Colegio Americano de Cirujanos y de la Asociación Nacional de Técnicos en Emergencias. El TCCC es el único conjunto de directrices de atención al trauma en combate que ha recibido nunca este doble reconocimiento.

• El Comité del Tactical Combat Casualty Care

La necesidad de una actualización periódica de las directrices del TCCC fue reconocida en los comienzos en al desarrollarse el TCCC4. El documento original del TCCC recomendaba que las directrices del TCCC sean actualizadas como sea necesario por un comité del Departamento de Defensa creado a tal efecto. Este concepto fue aprobado por el Mando de Operaciones Especiales de los Estados Unidos, y el Comité del Tactical Combat Casualty Care (CoTCCC) fue fundado posteriormente en 2001/2002 como parte del proyecto de investigación biomédica del USSOCOM. El Mando eligió ejecutar el proyecto, el Instituto de Medicina Operacional Naval, posteriormente lo coordinó de manera extensa con los jefes de la Medicina Naval para asegurarse de que sus esfuerzos llegarían a buen término. El BUMED apoyó financieramente y con personal al CoTCCC en sus inicios en el año fiscal de 2004. En los años fiscales 2007-2009, la Oficina General de Cirugía del Ejército y el Instituto de Investigaciones Quirúrgicas del Ejército estadounidense también proporcionó apoyo al Comité.

El principio básico del TCCC consiste en proporcionar la mejor asistencia médica posible combinada con buenas tácticas de las pequeñas unidades, esto fue tan esencial que la lista de miembros del CoTCCC incluye a personal médico de combate como a otros médicos. Esto también es esencial para tener una representación de los tres Ejércitos para asegurarse que las diferencias entre doctrina y experiencia de los departamentos médicos del Ejército, la Armada, y la Fuerza Aérea son reflejadas. Los médicos de combate seleccionados incluyen sanitarios del SEAL de la Armada, sanitarios de la Armad asignados s unidades de Marines, médicos Ranger, sargentos médicos de las Fuerzas Especiales, PJ`s (Pararescatadores) de la Fuerza Aérea, aviadores médicos de la Fuerza Aérea, y especialistas en sanidad de los Guardacostas. La lista de miembros de otras especialidades incluye representaciones de cirugía de trauma, medicina de emergencia, cuidados intensivos, y comunidades de medicina operacional. También están representados los asistentes médicos, planificadores médicos y educadores médicos.

            En 2007, se vio incrementado el protagonismo del TCCC en la Guerra Global Contra el Terror (GWOT). El Mando de Apoyo de Medicina Naval propuso que el CoTCCC fuese ascendido a un mando conjunto superior. Esta tarea fue encargada a las oficinas de las Secretaría de Asistencia del Departamento de Sanidad (ASD/HA) y al Cirujano para la Junta de Jefes de Personal. En marzo de 2008. el CoTCCC fue recolocado para funcionar como una subsecretaría del Consejo de Salud de la Defensa, el cuál tiene como una de sus misiones el proporcionar consejos médicos a los tres servicios de Cirugía General y a la ASD/HA.

• Actualizaciones TCCC 2003 y 2006

El  CoTCCC ha continuado controlando tanto los avances en medicina y tecnología como los cambios en las técnicas y procedimientos de combate que se han ido produciendo desde el 2001. Ha utilizado esta información para  la actualización continuada de las directrices del TCCC. Esto era inicialmente realizado en ciclos de 3-4 años que coincidía con la publicación del manual PHTLS. Actualmente se han dado cuenta de que las directrices deben ser actualizadas básicamente con mayor frecuencia y  de que las directrices podrán también ser publicadas de forma más temprana usando la tecnología basada en Internet. 

El  CoTCCC actualiza las directrices basándose en: 1) en la revisión continua de las publicaciones de medicina prehospitalaria civiles y militares; 2) en la interacción continua con los laboratorios militares de investigación de atención a heridos en combate; 3) datos de primera mano procedentes de sanitarios de combate, médicos, y PJ`s experimentados; 4) opiniones de expertos tanto militares como civiles.

Las ediciones de 2003 y 2006 (quinta16 y sexta17) del Manual PHTLS incorporan un número adicional de técnicas y tecnologías dentro de las directrices del TCCC, incluyendo:

Agentes HemostáticosDispositivos de infusion intraóseaPaquete de Píldoras de Combate (antibióticos y analgésicos orales)Reanimación hipotensiva con HextendAplicadores de FentaniloPrevención de la hipotermiaManejo de combatientes hostiles heridos8 Reglas básicas para determinar las prioridades de evacuación

significativo de heridos iraquíes civiles y militares."18 La 101 División Aerotransportada cExperiencia en Combate con el TCCC en la Guerra

Un artículo en la “Punta de Lanza”, publicación oficial  del Mando de Operaciones Especiales de Estados Unidos, afirma que: “Múltiples informes procedentes de Primeros Intervinientes de OE`s acreditan que las técnicas y el equipamiento TCCC están salvando vidas en el campo de batalla”20 El General Doug Brown, Comandante del USSOCOM, mandó una carta de agradecimiento al Cirujano General del Ejército por el excepcional trabajo realizado por el Instituto de Investigación Quirúrgica de Ejercito de los Estados Unidos (USAISR) en el establecimiento de un programa piloto llamado “Iniciativa de Transición” a una trayectoria rápida hacia un nuevo entrenamiento y equipamiento TCCC para desplegar unidades de OE`s y para recopilar datos acerca del éxito de estas medidas.Numerosos estudios publicados en la literatura médica y testimonios recogidos de los primeros intervinientes en combate han documentado que el TCCC está salvando vidas en el campo de batalla y está mejorando la continuidad táctica de las misiones en las que se produce el herido.

Tarpey describe el uso del TCCC por elementos de la Tercera División de Infantería en la fase inicial de la guerra en Iraq: “La adopción e implementación de los principios del TCCC por el pelotón médico de la Task Force 1-15 en OIF 1 resultan en un éxito arrollador. En más de 25 días de continuos combates con 32 bajas amigas, muchas de ellas graves, tuvimos 0 Muertos en Combate y 0 Muertos por Heridas, mientras tratábamos  simultáneamente a un número 

omprobó que “por la enseñanza y la utilización de ideas (TCCC), la 101 había alcanzado una de las tasa más elevadas de supervivencia en combate que ninguna otra unidad en el Ejército.” 19

 Uno de los principales médicos de la lista de la Unidad de Misiones Especiales del Ejército quién ha tenido experiencia extensa en la utilización del TCCC parar el tratamiento de heridos en combate, en una presentación a la Asociación Médica de Operaciones Especiales en Diciembre de 2005, hizo la siguiente recomendación: “Implementar el TCCC en todos los entrenamientos de servicios médicos AHORA.” 6La carta del General Brown afirma que el programa TCCC del USAIRS tuvo:”…produjo avances reseñables en la habilidad de nuestra fuerza para el manejo exitoso del trauma en combate.” 21 22

     
Un equipo del Centro Médico Militar empleó un entrenamiento basado en el TCCC para preparar a 1317 médicos de combate para el despliegue en Iraq y Afganistán. De los 140 médicos que se desplegaron posteriormente en Iraq por un periodo de un año,  “el 99% indicó que los principios aprendidos en el curso TCCC le ayudó con el manejo de heridos durante su despliegue.”23 (Sohn 2006)

El diario escrito por Holcomb et al sobre heridos en combate en Iraq y Afganistán documentó que las fuerzas estadounidenses en estos conflictos están experimentando la mayor tasa de supervivencia de su historia. Ellos identificaron el TCCC como uno de los mayores factores responsables de alcanzar este hito.” 24

El Tratado de Eastridge sobre el reciente desarrollo de Sistemas de Trauma en Teatros Conjuntos afirma: “Otros cursos como el Tactical Combat Casualty Care, Cirugía de Emergencia  de Guerra, y el Curso de Manejo del Trauma en Combate de las Fuerzas Conjuntas, han revolucionado la forma de entrenamiento de los proveedores médicos para el despliegue en tiempo de guerra.” 25 
     
     Beekley y sus colegas publicaron recientemente un documento repasando las mayores lecciones quirúrgicas aprendidas en los conflictos actuales. Nueve de los 19 avances que se discutieron fueron estrategias de manejo en combate implementadas por la mayor parte por las directrices del TCCC.” 26

Quizás la intervención individual más exitosa del TCCC ha sido la reintroducción generalizada del uso del torniquete en combate. Pese a que no se está yendo a la GWOT con torniquetes modernos, las tropas del Ejército estadounidense actualmente transportan de forma rutinaria torniquetes bien hechos en combate.  Se ha comprobado la efectividad extraordinaria de los torniquetes en el salvamento de vidas de heridos con trauma aislado en una extremidad27 con muy pocas complicaciones2728. Otras intervenciones del TCCC como las vías aéreas nasofaríngeas, antibióticos orales, descompresión torácica de un neumotórax a tensión, y las vías aéreas quirúrgicas, no tiene una efectividad probada, pero también ayudan a reducir tanto las necesidades de entrenamiento como la cantidad de equipo médico acarreado por el personal médico de combate comparados con las técnicas previas del manejo del trauma en combate.” 6 

     Un documento reciente de Mabry y McManus publicado en Medicina de Cuidados Críticos ha reflejado que “El nuevo concepto del Tactical Combat Casualty Care ha revolucionado el manejo de heridos de combate en el entorno táctico prehospitalario.” 29 (Mabry 2008)

     Una carta del  Dr. Jeff Salomone (Presidente del Subcomité Prehospitalario del Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos) al Secretario Asistente de Defensa para Asuntos de Salud en el 10 de junio de 2008 afirma: Escribo para dar mi enhorabuena por los recientes avances espectaculares en la aplicación de los cuidados prehospitalarios por los militares estadounidenses. Múltiples publicaciones recientes demuestran que el Tactical Combat Casualty Care está salvando vidas en el campo de batalla.” 30

     En palabras de dos médicos de combate de las Fuerzas Especiales  experimentados: “El TCCC identifica las causa de mortalidad en combate y los procedimientos esenciales para su tratamiento (Ej., torniquetes, punción torácica, etc.)  a ayudado sobremanera al médico a centrarse en la utilización del espacio cúbico de su equipo para los tratamientos vitales más relevantes” 31

En Anales de Cirugía, Holcomb et al examinando las primeras 82 bajas de Operaciones Especiales en la Guerra Global Contra el Terror encontró que dos tercios de los individuos de los 12 que murieron de heridas que eran potencialmente prevenibles pudieron salvarse simplemente por la apropiada aplicación de los principios del TCCC. 32 (Holcomb 2007). 

El TCCC en el Departamento de Defensa de Estados Unidos

Un indicador del dramático éxito del TCCC en combate ha sido la ràpida expansión del espectro de usuarios en los años recientes. La orden del USSOCOM de entrenamiento en TCCC para sus fuerzas en 200533 y, en colaboración con el USAISR, ESTABLEERON LA Iniciativa de Transición a una trayectoria rápida hacia un nuevo entrenamiento  y equipamiento TCCC para sus unidades. 21
El BUMED en la revisión que dirigió del TCCC en 2006/2007 encontró que actualmente el TCCC es utilizado no solamente por las unidades de Operaciones Especiales, sino por el resto de las unidades convencionales del Ejército de Estados Unidos. 34-38, 6, 7 Desde febrero de 2009, el Ejército está ahora ordenando que todos los miembros de los departamentos médicos realicen un entrenamiento en trauma previo al despliegue que incluya el TCCC. 

En Marzo de 2009, un memorándum del Dr. Ward Cascells, el Secretario Asistente de Defensa par Asuntos de Salud, recomendó a los servicios militares que el TCCC sea usado como el estándar para el entrenamiento del personal médico de combate en el Ejército para el manejo del trauma en el entorno táctico prehospitalario. (Cascells 2009) 

Este  incremento en 2009 demuestra que los conceptos básicos del TCCC están sonando y están teniendo éxito en el campo de batalla. Pese a esto,  los informes publicados de bajas con heridas potencialmente prevenibles corresponden a entre el 18-28% de todas las bajas en la GWOT,32 , dos unidades han informado de dos muertes no potencialmente prevenibles en sus unidades hasta la fecha. Ktwal informó de que a pesar de que el 75 Regimiento Ranger había sufrido 482 bajas en Iraq y Afganistán hasta el 28 de Agosto de 2008 (incluyendo 31 muertes), no habían identificado muertes no prevenibles en sus unidades Ranger- un logro verdaderamente destacable en siete años de guerra. Similarmente, Pennardt informó de ninguna muerte no potencialmente prevenible entre las 201 bajas (incluyendo 12 muertes) sufridas por su unidad desde que comenzó el presente conflicto.El factor común compartido por estas dos unidades es que tienen un largo recorrido estándar de enseñanza del TCCC a cada combatiente de sus unidades, de forma que tienen las intervenciones salva-vidas más críticas, como los torniquetes, pueden ser realizadas por todos y cada uno de los miembros de la unidad. Su éxito enfatiza la necesidad de reflejar esta práctica en otras unidades de combate. La tabla 19-1 contienen el conjunto de habilidades recomendadas para el personal médico de combate, Sanitarios (personal no-médico con entrenamiento extra en TCCC), y todos los combatientes en el campo de batalla. Estas habilitaciones generales de los principios del  TCCC en el DoD son un resultado directo de los informes positivos mencionados previamente considerando el éxito del TCCC en los campos de batalla de la GWOT. Estos avances sostienen la gran promesa de que el uso generalizado del TCCC en los años venideros ayudará a asegurase de que el personal de combate médico de los Estados Unidos continuará adquiriendo las mejores habilidades posibles para ayudar en la asistencia de nuestros soldados heridos en el campo de batalla.

• Utilidad del TCCC en el entorno civil

Históricamente, muchas de las lecciones aprendidas  en la asistencia de heridos en el ámbito militar han encontrado aplicación en la atención al trauma civil. 

En fechas recientes, los servicios SEM civiles han sido alertados para prestar asistencia en numerosos tiroteos en escuelas, tiroteos en centros comerciales, y otros actos de terrorismo que presentan factores tácticos similares a los encontrados en el combate. La amenaza de recibir fuego hostil, teniendo que asistir a múltiples heridos a cubierto, y tiempos prolongados de evacuación han entrado en juego. 

Las masacres de Columbine y del Tecnológico de Virginia son ejemplos que ilustran que, incluso en entornos urbanos, comenzar el tratamiento, y el transporte de heridos puede requerir tácticas y entrenamiento fuera de los parámetros de los protocolos estándar del SEM. 

La adopción de las directrices aplicables del TCCC dentro de los programas tácticos del SEM y la aplicación de estos principios a las operaciones tácticas de los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad del Estado puede resultar en una mejor continuidad táctica y vidas adicionales salvadas cuando los heridos se producen durante el transcurso de estas operaciones.

• Bibliografía

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7 Holcomb, John B: The 2004 Fitts Lecture: Current Perspectives on Combat Casualty Care. J Trauma 2005; 59:990-1002

8 Butler FK: Tactical Medicine Training for SEAL Mission Commanders. Milit Med 2001; 166: 625-631

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10 Pappas CG: The Ranger Medic. Mil Med 2001; 166: 394-400

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12 Malish RG: The preparation of a Special Forces company for pilot recovery. Milit Med 1999; 164: 881-884

13 Krausz MM: Resuscitation Strategies in the Israeli Army. Presentation to the Institute of Medicine Committee on Fluid Resuscitation for Combat Casualties. 17 September 1998

14 McDevitt I: Tactical Medicine. Boulder, CO; Paladin Press; 2001

15 McSwain NE, Frame S, Paturas JL, eds: Prehospital Trauma Life Support Manual. Akron, Mosby, Fourth Edition, 1999

16 McSwain NE, Frame S, Salome JP, eds: Prehospital Trauma Life Support Manual. Akron, Mosby, Fifth Edition, 2003 (Second Printing)

17 McSwain NE, Salome JP, eds: Prehospital Trauma Life Support Manual. Akron, Mosby, Sixth Edition, 2006

18 Tarpey M: Tactical Combat Casualty Care in Operation Iraqi Freedom. U.S. Army Medical Department Journal 2005; April-June:38-41

19 Gresham J: The Year in Military and Veteran's Medicine; 2005-2006

20 Bottoms M: Tactical Combat Casualty Care - Saving Lives on the Battlefield. Tip of the Spear (Command Publication of the U.S. Special Operations Command); June, 2006:34-35

21 Butler FK, Holcomb JB: The Tactical Combat Casualty Care Transition Initiative. U.S. Army Medical Department Journal. April-June;2005

22 Brown BD: Letter of Commendation to Army Medical Command. Commander, U.S. Special Operations Command letter of 17 August 2005

23 Sohn VY, Miller JP, Koeller CA, et al: From the combat medic to the forward surgical team: the Madigan Model for improving trauma readiness of brigade combat teams fighting the global war on terror. J Surg Res 2007;138:25-31

24 Holcomb JB, Stansbury LG, Champion HR, Wade C, Bellamy RF: Understanding Combat Casualty Care Statistics. J Trauma 2006;60:397-401

25 Eastridge BJ, Jenkins D, Flaherty S, Schiller H, Holcomb JB: Trauma system development in a theater of war: experiences from Operation Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom. J Trauma 2006;1366-1373

26 Beekley AC, Starnes BW, Sebesta JA: Lessons Learned from modern Military Surgery.
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27 Kragh JF, Walters TJ, Baer, DJ, et al: Survival with emergency tourniquet use to stop bleeding in major limb trauma. Ann Surg 2009;249:1-7

28 Kragh JF, Walters TJ, Baer DG, Fox CJ, Wade CE, Salinas J, Holcomb JB: Practical use of emergency tourniquets to stop bleeding in major limb trauma. J Trauma 2008;64:S38-S50

29 Mabry R, McManus JG: Prehospital advances in the management of severe penetrating trauma. Crit Care Med 2008;36:S258-266

30 Salomone J: Letter to Assistant Secretary of Defense for Health Affairs dtd 10 June 2008

31 Hetzler MR, Ball JA: Thoughts on aid bags: Part One. Journal of Special Operations Medicine 2008;47-53

32 Holcomb JB, McMullen NR, Pearse L, Caruso J, Wade CE, Oetjen-Gerdes L, Champion HR, Lawnick M, Farr W, Rodriguez S, Butler FK: Causes of Death in Special Operations Forces in the Global War on Terror. Annals of Surgery 2007;245:986-991

33 Brown BD: Special Operations Combat Medic Critical Task List. Commander, U.S. Special Operations Command letter of 9 March 2005

34 Bureau of Medicine and Surgery (Navy Surgeon General): Tactical Combat Casualty Care Training; message of 111622Z Dec 2006

35 U.S. Marine Corps Message 02004Z Aug 06: Tactical Combat Casualty Care (TCCC) and Combat Lifesaver (CLS) Fundamentals, Philosophies, and Guidance

36 U.S. Coast Guard message 221752Z Nov 2006: Tactical Medical Response Program

37 Hostage GM: USSOCOM visit to the Pararescue medical course at Kirtland AFB Sept 05; Air Force Education and Training Command letter 8 Sept 05.

38 Kiley KC : Operational Needs Statement for Medical Simulation Training Centers for Combat Lifesavers and Tactical Combat Casualty Care Training. Army Surgeon General Letter DASG-ZA of 1 Sept 2005

39 All Army Activities Message 0902031521Z: Mandatory Predeployment Trauma Training for Army Medical Department Personnel; 3 February 2009

40 Kelly JF, Ritenhour AE, McLaughlin DF, et al: Injury severity and causes of death from Operation Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom: 2003-2004 versus 2006. J Trauma 2008;64:S21-S27

41 Kotwal R, Montgomery H: TCCC in the 75th Ranger Regiment. Presentation at the TCCC First Responder Conference; September 2008

42 Pennardt A: TCCC in One Special Operations Unit; Presentation at CoTCCC Meeting; 3 February 2009

43 Casscells W: Tactical Combat Casualty Care. Assistant Secretary of Defense for Health Affairs memo; 4 March 2009

FEL Y. COLLAR CERVICAL

tabla y el collar Las pesadillas de la Conferencia de actualización de Medicina de Emergencia

En la primera de nuestra serie sobre relevantes de la Conferencia de actualización de Medicina de Emergencia del General North York 2015 , el Dr. Kylie Bosman discute el tablero trasero y pesadillas collar. La idea de que los tableros y los cuellos C-espina dorsal impiden que las lesiones medulares vino de nivel 3 pruebas en la década de 1960 y nunca ha habido un ECA para demostrar esta teoría. De hecho, una revisión Cochrane sobre el tema en 2007 llegó a la conclusión de que "el efecto de pre-hospitalaria inmovilización espinal sobre la mortalidad, lesión neurológica, la estabilidad espinal y los efectos adversos en los pacientes con trauma sigue siendo incierta" y que "la posibilidad de que la inmovilización puede aumentar la mortalidad y la morbilidad no puede excluirse ". Posteriormente se aprobaron varios estudios observacionales que describen un aumento de la morbilidad y la mortalidad asociada con tablero y collares en un subgrupo de pacientes. El Dr. Bosman argumenta que el tiempo tiene mucho después de que un importante cambio de paradigma tiene que ocurrir hacia un uso más racional de los tableros más seguro y collares en nuestros pacientes de trauma.

Resumen escrito y en blog preparado por el Dr. Kylie Bosman y Anton Helman de mayo de el año 2015

 

Los riesgos asociados con la tabla  y Cuello

Los números: En América del Norte - más de 1 millón de pacientes / año se evalúan para lesiones de la médula potenciales. 
Aproximadamente el 2% en realidad tienen lesiones y <1% tiene lesión de la médula espinal.

La teoría / El MITO: Si inmovilizar nuestro paciente, que impiden el movimiento, y por lo tanto prevenir el empeoramiento 
resultados neurológicos.

Como practicantes que todos temer un empeoramiento de lesiones, causar daño, ser demandados. Nadie quiere ser el valor extremo que no está 
proporcionando "oro atención estándar".

Sin embargo, tableros y collares no están exentos de riesgos:

1) Tiempo de uso intensivo de aplicar, lo que aumenta el tiempo de tratamiento definitivo 
2) Crear escenarios 'de la vía aérea difícil " 
3) Se ha demostrado que aumentar la mortalidad 2 veces en las lesiones penetrantes 
4) rápidamente (~ 30 minutos) las úlceras de presión causa; y si bien podemos considerar las úlceras por presión como una lesión "menor" frente 
al concepto catastrófica (y teórico) de un resultado neurológico empeorado - de hecho, úlceras por decúbito son la principal 
causa de morbilidad y mortalidad en pacientes con lesiones de la columna vertebral. 
5) Muy incómodo, y alterará el examen físico del paciente a menudo resulta en radiografías innecesarias, por tanto, 
exponer a los pacientes a la radiación innecesaria y una mayor duración de las estancias en nuestros departamentos. 
6) Aumento de la presión intracraneal (PIC), restringiendo el flujo venoso, por tanto, potencialmente empeoramiento neurológico 
resultados.

Los pacientes que están en alto riesgo de lesión de la médula son los mismos pacientes en riesgo de lesiones cerebrales traumáticas. Hay dos caras de la moneda:

R: La lesión neurológica y biomecánicamente inestable puede empeorar con el movimiento 
B: El biomecánicamente estable pero frágil neurológicamente (TBI) va a empeorar con retrasos a la reanimación, y sufren de aumento de la PIC a partir de C-collar

 

¿Qué debemos utilizar la tabla y el collar para?

Una tabla es:

un dispositivo de liberaciónuna superficie dura para la RCP

PERO ... Nunca se ha demostrado que proporciona protección de la médula!

Un collar de c-espina dorsal es útil cuando se aplica a aquellos pacientes que cumplen con las normas de la C-espina canadienses. Vaillancourt et al sugieren que ~ 40% de todos los pacientes de trauma de bajo riesgo muy podría ser transportado de forma segura sin inmovilización C-espina dorsal.

 

Directrices sobre gestión de ACEP ccsme de pacientes con potencial Spinal Injury, 2015

"Restricción de movimiento espinal se debe considerar para los pacientes que cumplen las indicaciones validadas como los criterios de nexo o reglas C-espina dorsal de Canadá. restricción de movimiento de la columna debe ser considerada para pacientes con mecanismo de romo plausible de lesiones y cualquiera de lo siguiente: "

alteración del nivel de conciencia o intoxicación clínicaLa línea media del dolor y / o sensibilidad de la médulasignos neurológicos focales y / o síntomas (por ejemplo, entumecimiento y / o debilidad motora)deformidad anatómica de la columna vertebrallesiones de distracción

Tenga en cuenta que el concepto de '' Las lesiones de distracción que está presente en el nexo C-espina dorsal instrumento de decisión es subjetiva y poco fiable y algunos expertos creen que debe ser abandonada. En un paciente despierto y alerta, examen clínico es suficiente y permitirá la reducción en las radiografías.

 

La evidencia de la utilización selectiva de la tabla y el collar

¿Habrá alguna vez un ECA? no es probable; Sin embargo, tenemos algunas buenas pruebas:

Un estudio internacional de 454 pacientes con lesiones de la médula romos comparó las que se transportan en los EE.UU. con plena 
inmovilización y en Malasia sin inmovilización - no había ninguna diferencia en los resultados neurológicos. 
(Hauswald, 1998)En 2005, un gran estudio de cohorte prospectivo observó inmovilización selectiva por paramédicos en 13.357 pacientes, 415 (3%) de los cuales tenían lesiones de la columna cervical. Treinta y tres de los 415 pacientes con lesiones de la columna no se inmovilizaron, ninguno de los cuales sufrió una lesión de la médula espinal (Domeier, 2005)En una revisión retrospectiva de 861 historias clínicas de pacientes transportados a un centro de trauma en California después de la aplicación 
de una estrategia de inmovilización selectiva, y posteriormente dados de alta con el diagnóstico de la lesión de la columna cervical. 
Cinco lesiones se perdieron por su protocolo de holgura C-espina dorsal, una de las cuales dio lugar a un resultado adverso. 
Llegaron a la conclusión: protocolo de inmovilización es del 99% (IC del 95%, 97,7% y 99,7%) sensible en la identificación de pacientes con lesiones cervicales para la inmovilización. Aquellos pacientes que no eran identificados en los extremos de edad. Estos resultados 
sugieren que la inmovilización selectiva se puede aplicar con seguridad en el entorno fuera del hospital, pero debe utilizarse con 
precaución en los extremos de edad. (Stroh, 2001)En Canadá, el canadiense C-Spine Regla (CCR) fue validado para su uso paramédico en un estudio realizado por Vaillancourt et al en 
2009. Se espera que la publicación oficial estudio de evaluación de seguridad pronto. SGA en la ciudad de Calgary y la 
provincia de Nueva Escocia este momento está usando el CCR. La mayoría de otros servicios de urgencias de Canadá están a la espera aún más la seguridad 
estudios de evaluación antes de implementar un programa de este tipo.

Una llamada a cambiar la tabla y el collar para todos "paradigma

Prehospitalaria y prácticas basadas en los hospitales (incluyendo el EMS, BLS, ACLS, ATLS) deben cambiar. 
Fomentar el Ministerio de Salud, los proveedores de EMS / hospital de la base y médico local para cambiar los protocolos estándar 
que requieren todos a ser inmovilizado.

Educar a los colegas re: evidencia y usar canadienses Normas C-espina dorsal validados para guiar la práctica (o falta de ella!). 
El ED debe ser una zona de no-BB! El tablero es solamente un dispositivo de liberación! Alentar a EMS para transportar en sus cunas, y si lo hacen llegar con BB, pregunte EMS para pasar de manera segura paciente desde el tablero de camilla en un 
control deslizante, lo que minimiza el movimiento y tiene EMS tomar la BB con ellos!

 Proyecto de ILCOR collarín cervical Directrices  de febrero de 2015 PDF completa

Cita del Mes

Uno de los primeros deberes del médico es educar a las masas no tomar medicamentos

- William Osler

referencias

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Gran episodio! Estoy totalmente de acuerdo con todo lo que se ha dicho! Como un paramédico en Ontario mis manos están atadas por las normas del Ministerio de Salud de la BLS. Donde trabajo (Ornge) vamos a usar la cuchara para cambiar los puntos de presión, proporcionar más comodidad y hacer más fácil su eliminación una vez en el receptor para reducir el tiempo en el dispositivo. Como acotación al margen, nos referimos a que el personal de EMS o trabajadores en el episodio. Estamos paramédicos. Atención primaria, atención avanzada o de cuidados intensivos. ¡Gracias! Mirando hacia adelante a más conversaciones de la Conferencia UEM!

SOBRE NOSOTROS

Casos Medicina de Emergencia (EM casos) es un podcast gratuito en línea la educación médica, médico blog y página web dedicada a proveer educación medicina de emergencia en línea y CME para médicos, residentes, estudiantes de enfermería y paramédicos. Somos más escuchadas a la medicina de emergencia de podcast con miles de abonados, más de 3,5 millones de descargas de podcasts de Canadá desde 2010 y somos orgullosamente parte de la comunidad #FOAMed. En cada episodio de podcast principal 2 o más expertos en un tema particular, se unen a la medicina de urgencias Dr. Helman en una mesa redonda, la discusión basada en casos en práctica clave cambiar temas de medicina de emergencia clínicos, los cuales son luego corregido cuidadosamente para maximizar su aprendizaje. EM casos "Diario de podcast Jam reúne a investigadores y educadores de renombre mundial para mantenerse al tanto de los papeles clave de la investigación en EM, y el mejor caso siempre tiene podcast de expertos invitados que comparten su conocimiento tácito en casos particularmente interesantes. También ofrecemos el blog CritCases y esperando a ser blog, así como libros electrónicos y cursos Visto.

Nuestro equipo , está encabezada por EM Casos fundador y anfitrión Dr. Anton Helman. Nuestro Consejo Asesor incluye a líderes prominentes de la facultad de la Universidad de Toronto Divisiones de Medicina de Emergencia. Nuestros expertos invitados , que suman más de 100 en total, las mentes más brillantes de América del Norte en la medicina de emergencia, se eligen cuidadosamente para cada tema episodio.

EM de los casos es posible gracias al apoyo de The Schwartz / Reisman Instituto de Medicina de Emergencia (SREMI), una institución académica sin fines de lucro cuya misión es mejorar la investigación y la educación en medicina de emergencia.

¿Entrará IRATA dentro de ECRA?

Entrará IRATA dentro de ECRA?

Después de haber estado en el ITEC (IRATA Technical Event and Conference) de Munich, me ha quedado un poco más claro la postura de IRATA con el ECRA.
El ECRA (European comitee for rope Access) es una comisión de diferentes asociaciones de trabajos verticales de Europa, para ser más concreto están ANETVA de España, FISAT de Alemania, SFETH de Francia y SOFT de Noruega. Entre estas cuatro asociaciones llegan a tener unos 15000 técnicos en activo, Como sabéis IRATA es una asociación con empresas miembro en todo el mundo y con más de 60000 técnicos trabajando por todo el mundo en activo. No está claro lo que va a suceder en un futuro lejano con lo que respecta a la posibilidad de que IRATA pueda entrar dentro del ECRA, lo que si está claro es que en los próximos años IRATA  NO va a pertenecer a esta comisión Europea. Si en  un futuro decide entrar,  no va a cambiar nada en cuanto a la certificación, no se van a convalidar las certificaciones ni las empresas IRATA van a aceptar técnicos con otro tipo de certificados, IRATA va a seguir manteniendo su identidad y su estricto programa de formación con los técnicos y auditorias con las empresas miembro.
Para poder trabajar en Europa, hay muchas asociaciones que son legales y válidas,  pero el problema es que en muchas instalaciones los clientes solo aceptan IRATA y eso a dia de hoy y en los próximos años no va a cambiar. Si tu objetivo es trabajar en Europa IRATA es un valor seguro y si quieres trabajar en cualquier parte del mundo IRATA es un requisito básico.
Tanto ECRA como IRATA están a favor de promover los trabajos de acceso por cuerda, mejora la seguridad, crear leyes y demás que potencien y mejoren los trabajos verticales pero de momento, eso se va a hacer por separado.

Para mas información no dudéis en visitar la página oficial de IRATA: www.irata.org

Quieres ver maniobras de rescates sobre cuerdas? https://www.youtube.com/channel/UCr8o3c055RIYO-bgH2HVsJA

 

Identificación del personal sanitario (Notas de Orientación Médica) INSARAG

Identificación del personal sanitario (Notas de Orientación Médica) INSARAG

Dentro del apartado de metodología INSARAG, el organismo pone a disposición las guías de obligado cumplimiento para los equipos intervinientes BREC-USAR.

INSARAG metodología también nos ofrece unas notas de orientación médica, encaminadas a estructurar ciertos procedimientos sanitarios que con mucha probabilidad vamos a tener que desarrollar en los trabajos BREC-USAR, estas notas de tipo técnico no son de obligado cumplimiento.

He traducido al castellano, la nota técnica sobre la orientación que INSARAG hace en Identificación del personal sanitario, se ha intentado no cambiar palabras y mantener la forma dada por el organismo oficial.

Seguiremos con la traducción una a una todas las notas de orientación médica que INSARG pone a nuestra disposición, para dejarlas disponibles en español.

Identificación del personal Sanitario

Se reconoce que hay varios problemas potenciales relacionados con la identificación visual de médico/enfermera en Búsqueda y Rescate Urbano(USAR) por parte de la población local.

En particular, el personal médico/enfermero a veces pueden ser sometidos a una presión significativa que les puede desviar de su tarea principal (operaciones médicas USAR) prestar asistencia médica a la población general afectada.

Si bien, se reconoce que la identificación del personal sanitario tanto dentro del equipo y entre equipos es importante.
En algunos casos es preferible que un médico/enfermero USAR no pueda ser reconocido por la población general, para que puedan centrarse en su misión principal, de rescate o atención a víctimas.

2. Esta falta de predisposición percibida de médico/enfermero (no identificados) por la población general,puede tener efectos adversos ético, político, las implicaciones de seguridad y(país de origen).

Recomendaciones

1. El MWG recomienda a todo el personal médico dentro de un equipo USAR que utilice un casco de color verde cuando se despliega lejos de su Base de Operaciones(B.O).
Si esto no es posible,entonces deben de utilizar el uso de una marca verde prominente en el casco,cinta reflectante

2. Una cuestión referente a la identificación,puede ocurrir también, que la población general identifique a personal no sanitario, como si fueran médico/enfermero.
Esto puede dar lugar a una presión significativa sobre el equipo de búsqueda para atender las necesidades de salud de la población demandante de cuidados. Esto puede también suponer un riesgo de seguridad para el equipo USAR.
Puedo observarse como una falta de voluntad a prestar asistencia médica, puede tener consecuencias adversas, ética, política, de seguridad y de (país de origen) implicaciones nacionales.

3. Se recomienda que en el casco de médico/enfermero debe estar marcado con un color verde prominente, o por ejemplo una bandera verde.

4. Las recomendaciones anteriores están indicados para aquellas situaciones en las que puede resultar difícil la identificación de médico/enfermero para la población general en situaciones potencialmente
Sin embargo, en otras situaciones en las que esto no es probable que la identificación sea un problema, las marcas, colores o distintivos estándar utilizados habitualmente dentro del equipo pueden ser utilizados.

5. Se reconoce que la adopción de estas recomendaciones es enteramente a discreción de la dirección del equipo USAR.
Sin embargo, hay situaciones en las que un equipo USAR elige eliminar o modificar las señales de médico/enfermero indicadas por las razones señaladas anteriormente, no obstante, estas recomendaciones deben ser adoptadas en lugares de trabajo especifico, ya que sirven como un indicador universal del personal médico/enfermero.

MANIOBRA DE RAUTEK

La extracción de un herido apresado en un vehículo se ha codificado en la maniobra de Rautek, consiste en una sucesión de movimientos, relativamente sencillos, ejecutables por una sola persona:

1) Liberar las articulaciones enredadas (la sucesión más aconsejable es la de liberar primero las inferiores) de forma que puedan deslizarse hacia fuera.

2) Colocar un brazo detrás del accidentado, entre él y el asiento, y agarrarlo suavemente por debajo de la axila distal a lo largo del tórax y sujetarle firmemente las muñecas con una mano.

3) Deslizar la mano aún libre por debajo de la otra axila hasta sujetar la barbilla y proceder a sacar el cuerpo arrastrándolo hacia fuera.

Es en este momento cuando, para poder colocar al herido sobre una manta o un abrigo que pueda servir para trasladarlo fácilmente a otro lugar fuera del peligro, puede ser muy útil la colaboración de una segunda persona para sostener los pies del herido, y mantenerlos en tracción en el caso de fracturas de la articulación inferior.

MANIOBRA DE RAUTEK

Una vez liberados los pies del herido de los pedales de marcha, se le sujeta por detrás, apoyándolo contra uno mismo y se le saca del lugar; de esa forma ni el raquis cervical ni la espina dorsal sufren distensiones.

En condiciones normales, los equipos médicos y de intervención, deben mantener a las víctimas dentro del coche accidentado hasta que se puedan movilizar con las garantías suficientes de que no sufrirán más lesiones medulares debido a una mala manipulación.

Aún así, hay casos excepcionales que nos indican que se debe sacar a la víctima cuanto antes, sopesando el balance entre el riesgo y el beneficio.

Estos casos son:

- Vehículo ardiendo.

- Vehículo a punto de caer y no poderlo asegurar.

- Paciente en parada cardiorespiratoria.

METODO MAR

MÉTODO MAR DE ESTIMACIÓN DE PÉRDIDA DE SANGRE

Tiempo de lectura: 3 minutos

Durante los últimos años hemos asistido a un crecimiento de la preparación de los policías y militares en la primera asistencia sanitaria.

Los atentados yihadistas han cambiado las reglas de juego y puede que no sea la mejor opción, ante atentados indiscriminados, esperar a la asistencia médica sin hacer nada. Conocimientos básicos como la aplicación del torniquete, quitar los falsos mitos en torno a el, están demostrando que se puede salvar vidas.

Unidades fundamentales en nuestra seguridad interior y exterior así como en otras disciplinas imprescindibles para el trato de heridos. Las prácticas, simulacros y formación a sus compañeros es constante.

PAS – Proteger, Avisar y Socorrer

Ante cualquier situación donde la policía acude a una llamada, o cualquier ciudadano asiste en primera instancia a un herido con pérdida de sangre, la regla de oro es proteger a la víctima, crear un entorno seguro, para que no sufra más daños de los que ya tiene.

Método MAR

Cuando tenemos a la víctima asegurada y procedemos a avisar, debemos dar de la manera más concisa posible datos relevantes de la situación en la que se encuentra.

Un dato fundamental, en el caso de que exista, es la pérdida de sangre y la estimación que hacemos del volumen perdido, ya que para la asistencia sanitaria es fundamental este dato.

Un elemento pocas veces instruido, sobre todo en la formación de los primeros intervinientes, o en los primeros auxilios a personal civil es la estimación del volumen de pérdida de sangre de una persona tendida en el suelo. Normalmente se calcula “a ojo” y como veremos a continuación tiene grandes deficiencias.

MÉTODO MAR: 1 PUÑO  = 20 ml

PRUEBA REALIZADA: Se crearon dos escenarios usando diferentes cantidades de sangre (75 y 750 ml). Los participantes estimaron los volúmenes de sangre antes y después de ser formados durante 1 minuto en el Método MAR. Se compararon los errores de estimación antes y después de la aplicación del Método MAR.

RESULTADOS: El Método Mar fue creado usando la regla de 1 puño = 20 ml. Un total de 74 participantes tuvieron errores del 120% y el 73% al estimar el volumen de la mancha pequeña y grande, respectivamente. Para la de menor volumen (75 ml), la media de error al medir utilizando el método MAR disminuyó un 76% y en la de mayor volumen (750 ml) la disminución fue del 40%.

Por lo tanto podemos concluir que usando el Método MAR se mejora las estimaciones de volumen perdido de sangre. Tras un sólo minuto de instrucción, los participantes fueron capaces de determinar los volúmenes de sangre con una precisión mayor.

MRE raciones de campaña

Hay un aspecto de la guerra que generalmente es poco visible, pero que tiene un peso crítico a la hora de determinar el desempeño de las tropas en combate, nos referimos a la alimentación.

Durante siglos este punto ha sido un dolor de cabeza para quienes deben implementar los temas logísticos de un ejército. Con cada avance de la tecnología militar ha venido de la mano un paso en el mejoramiento de este soporte vital.

A finales del siglo XVIII se definió un estándar para las raciones diarias de alimento, siendo la más estructurada la del ejército británico, que llevaba: una libra de carne, una libra de pan, queso, harina de avena, frutos secos y una medida de alcohol.

Durante el siglo XIX la invención de la comida enlatada dio un giro radical en la alimentación de las tropas, con las diferentes guerras de este periodo la fabricación de estos insumos creció enormemente.

Con la llegada del siglo XX se inició la evolución hacia las modernas Raciones de Combate, que partió con los alimentos para las tropas en las trincheras de la Primera Guerra Mundial que no tenían acceso a comida fresca cada día.

Durante la Segunda Guerra Mundial nacieron las legendarias Raciones en cajas, tanto los aliados como los alemanes tenían sus propias versiones, siendo las Raciones C y K del Ejército Norteamericano las mas famosas, que contenía alimentos en latas, platos preparados con una variedad de carnes y frijoles, picadillo, galletas, dulces y una bebida en polvo.

Como la tecnología de alimentos envasados fue mejorado, también lo hicieron las raciones de combate, los soldados tenían más opciones con mejor sabor y menos peso a cargar.

Una ración de combate moderna  es una comida empacada para ser fácilmente  consumida por las tropas en el campo de batalla, se les denomina Meal Ready to Eat (MRE) y en la actualidad tienen muchas variedades de menú, incluidos platos especiales para grupos religiosos o vegetarianos.

Los platos principales se calientan fácilmente en unos sobres que contienen elementos reactivos al agua, lo que permite disfrutar de una comida caliente en menos de 20 minutos sin necesidad de prender fuego.

Las tropas llevan el MRE como parte de su equipamiento, este empaque puede durar largos periodos de tiempo, sin cuidados muy estrictos de temperatura. Este formato  con empaques al vacío se utilizan desde 1980 y hoy está extendido a nivel mundial su uso como solución alimenticia para las tropas.

Tienen entre 1200 a 1300 calorías, el consumo día de un combatiente en el frente de batalla es del orden de 2800 a 3600 calorías, que comúnmente son cubiertas por estas Raciones de Combate que poseen empaques para 12 y 24 horas.

Este tipo de alimento también suelen ser muy útil en las operaciones en caso de desastres, pues pueden ser transportadas en grandes cantidades y distribuidas fácilmente. Cubren las necesidades nutricionales básicas hasta que se puedan instalar cocinas más permanentes con alimentos frescos.

En la actualidad deportistas extremos y viajeros las suelen llevar en sus mochilas. Aunque el ser humano puede vivir varios días sin comer, es recomendable que no falte entre los insumos de viaje, ya sea como parte de un kit de emergencia o la fuente primaria de alimentación para la aventura.

En el airsoft poco a poco se están viendo este tipo de alimentos, especialmente entre los cultores del Milsim, que buscan recrear incluso este detalle en sus actividades, sin duda son una buena opción que evita cargar peso de más o alimentos que se puedan dañar o descomponer.

¿Uds han consumido de estos productos?, de ser así, de que procedencia o marca eran, que menú o plato primario han probado, que les pareció el sabor y la porción, nos interesa conocer su experiencia con este insumo.

Las Raciones de Combate llegaron para quedarse en el mundo militar y aparentemente también  en otras actividades

PREDECIR EL CLIMA

¿SABES CÓMO INTERPRETAR EL TIEMPO EN MONTAÑA?

Conocer la previsión del tiempo que va a hacer es necesario a la hora de planificar tu actividad en montaña. En función de la meteorología sabrás parte del material que te puede hacer falta teniendo, en algunos casos que modificar la actividad o incluso cancelarla. Te animo a aprender a interpretar el tiempo, por tu seguridad y para acertar en tus objetivos deportivos en la montaña.Existen varias webs especializadas con información específica para lluvia, nubes, presión atmosférica, viento, aludes, radiación solar, alergias, etc., que te ayudarán en tus consultas. Con la práctica y dependiendo de la zona en la que vayas a realizar la actividad verás unas más  precisas que otras, pero lo que nunca te va a fallar es preguntar en los refugios más cercanos o a la gente del lugar.La mayoría de fenómenos atmosféricos (lluvia, nubes, viento, sol, niebla…) puedes verlos, oírlos, sentirlos, pero uno de los más importantes puede pasar desapercibido para tus sentidos, se trata de la presión atmosférica. Para ello es fundamental hacerte con un barómetro-altímetro y saber interpretarlo, te ayudará a gestionar las ventanas de tiempo más apropiadas durante tu actividad.Normalmente las medidas vendrán dadas en milibares (mbar) o en hectopascales (hPa). A efectos prácticos 1 mb=1hpa. 

LA PRESIÓN ATMOSFÉRICA

LAS MEDIDAS MÁS IMPORTANTES SON DOS:1. LAS SUBIDAS Y BAJADAS DE PRESIÓN2. LA VELOCIDAD A LA QUE SE PRODUCENLógicamente, para comparar medidas de subidas y bajadas de presión debes estar a una misma altura puesto que ésta varía en 8,3 m de desnivel por cada hpa. Para entenderlo mejor, imagina que estás en la tienda de campaña y por lo tanto no te desplazas.Si se produce una subida brusca de presión (en menos de 6 h) con tiempo frío, suele aparecer cielo despejado. Pero cuidado, puede aparecer viento fuerte y frío. El altímetro indicará que has bajado unos metros.Si continúa la subida o es lenta pero progresiva, es de prever varios días de buen tiempo. Las altas presiones forman lo que se conoce como anticiclones, sinónimo de tiempo estable. Pero cuidado, aunque el sol brille con fuerza, no lo ves, pero las masas de aire caliente y frío siguen sus movimientos, a veces con fuertes vientos en altura. La función del barómetro como altímetro indicará menor altitud.Si se produce una bajada brusca de presión indica una tormenta, más importante cuanto más baje la presión. En alta montaña, una bajada de 12 hpa/12h es un signo evidente de tormenta seria con posibilidad de rayos, truenos, vientos importantes, etc. Si se llega a 24hpa/24h podemos estar ante una ciclogénesis explosiva. La función del barómetro como altímetro indicará mayor altitud.Si la presión  disminuye  de forma lenta pero progresiva durante 12 horas o más, suele indicar periodos de mal tiempo durante varios días. Las bajas presiones dan como resultado las borrascas, asociadas a mal tiempo e inestabilidad. La función del barómetro como altímetro  indicará mayor altitud. Sobre los ya comentados fenómenos de lluvia, nubes, sol, niebla, etc. hay multitud de buenos libros y, como son fenómenos que los puedes ver y sentir, acumulamos experiencias desde nuestra infancia. Pero queremos destacar la importancia del viento y de sus señales. 

LA IMPORTANCIA DEL VIENTO

El viento fuerte afecta y mucho a la mayoría de los deportes de montaña pudiendo convertir una sencilla excursión en un verdadero martirio y un verdadero peligro en zonas expuestas. En tiempo frío, el viento es verdaderamente peligroso, entre otras cosas, por la hipotermia. El robo de calorías que produce solamente es superado por el contacto en agua fría. Si te fijas y anotas las diferentes direcciones del viento a lo largo del día podrás determinar si se acercan altas o bajas presiones, teniendo en cuenta que las masas de aire tienden a desplazarse desde las altas a las bajas presiones. A más diferencia de presión entre dos puntos, mayor velocidad de viento.Un ejemplo que me gusta es el del globo hinchado, al pincharlo o abrirlo, el aire de su interior sale a presión para compensarse con el ambiental.En el hemisferio N, los vientos de las altas presiones se desplazan en el sentido de las agujas del reloj mientras que los vientos de las bajas presiones lo hacen al contrario.En el hemisferio S sucede al revés.En general:Con altas presiones (anticiclón), el aire es denso y tiende a descender. El aire es poco húmedo y las moléculas de agua se evaporan con dificultad por lo que los vientos suelen ser suaves una vez establecido el anticiclón.Con bajas presiones (borrascas), el aire es poco denso y tiende a ascender. El aire es muy húmedo y las moléculas de agua se evaporan con facilidad. De la rapidez de evaporación dependerán el viento y los tipos de nubes que se desarrollen. 

TORMENTAS ELÉCTRICAS

Especial precaución debes tener en caso de tormentas . Lo primero es conocer la velocidad del sonido y “calcular” lo cercano que estás de una tormenta. Para ello, es conveniente recordar que la luz del relámpago la vemos de forma prácticamente inmediata, mientras que el sonido provocado viaja a unos 340 m/s. De esta forma, puedes calcular la distancia aproximada contando los segundos y averiguar si se está alejando o acercando. Cada 3 segundos 1 km aprox. de distancia a la tormenta. A menos de 1 km, una descarga es posible en cualquier momento. Contrariamente a lo que se cree, la mayoría de los afectados por rayos y centellas, no lo son por impacto directo, si no por las corrientes de tierra de evacuación de la energía. 

A NIVEL PREVENTIVO:Evita permanecer en aristas, cumbres o puntos orográficos que sobresalgan del entorno. Pero tampoco tienes que provocar con tu cuerpo una nueva irregularidad, se cree que la mejor opción es permanecer por debajo pero cerca de zonas prominentes aislado del suelo (sobre la mochila, cuerdas, etc.).Evita situarte en las líneas de corriente de evacuación cercanas a estos puntos predominantes (hoyos, grietas, vaguadas, etc.) cercanas a puntos prominentes. Si vas en grupo, lo mejor es dispersarse  aislándote del suelo sin perder el contacto visual.Si el aire está cargado eléctricamente, pueden aparecer síntomas de caídas inminente de rayos (erizamiento del pelo, sonido de “zumbido de abejas”, fuego de San Telmo, etc.). Si llevas en las manos material técnico necesario para tu seguridad (mosquetones, anclajes, crampones, etc.), no debes desprenderte de ellos. Contrariamente a lo que se cree, no  atraen al rayo, aunque si pueden agravar las quemaduras. Lógicamente, no aconsejamos bailar la danza de la lluvia con el piolet en alto.Mención especial merecen las vías ferrata, donde si es importante apartarse de su zona de influencia puesto que pueden comportarse como verdaderos pararrayos. 

ALUDES

Tampoco queremos olvidar el riesgo de aludes. Directamente relacionados con los cambios meteorológicos en entornos nivales. Actualmente existe muy buena información sobre riesgos de aludes y sus consecuencias, lamentablemente sus conclusiones son desalentadoras.Hasta los montañeros más expertos pueden verse inmersos en un alud. Se trata de un riesgo cierto, por lo que te recomendamos encarecidamente leer y formarte en este aspecto al tiempo que te proveas a nivel individual del material mínimo imprescindible en actividades que desarrolles en entornos de nieve (aparato de búsqueda de víctimas de avalanchas, pala y sonda). Y ya sabes, ¡Disfruta de la montaña !