El pasado 9 de Agosto se publicó en la revista Prehospital Emergency Care el artículo Spinal Motion Restriction in the Trauma Patient – A Joint Position Statement sobre la restricción del movimiento espinal en el paciente traumático. En él se presenta el documento de consenso al que han llegado el Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos (ACS-COT), el Colegio Estadounidense de Médicos de Emergencia (ACEP) y la Asociación Nacional de Médicos de Servicios de Emergencias (NAEMSP) en relación al papel de los tableros espinales y la inmovilización espinal en el ámbito prehospitalario.
Las recomendaciones suponen una orientación uniforme actualizada destinada al personal de Servicios de Emergencia (SEM), directores médicos de los SEM, médicos de urgencias, cirujanos de trauma y enfermeras que se esfuerzan por mejorar la atención de las víctimas de trauma dentro de sus respectivos campos.
Según los autores, este documento no pretende ser una revisión completa de todas las publicaciones sobre este tema, sino más bien una declaración de consenso basada en la combinación de una revisión por pares, la evidencia publicada y la opinión de expertos.
PUNTOS DE CONSENSO
Las lesiones inestables de columna vertebral pueden progresar a lesiones neurológicas severas en presencia de un movimiento excesivo de la columna lesionada.
Si bien las técnicas actuales limitan o reducen el movimiento no deseado de la columna vertebral, no proporcionan una verdadera inmovilización espinal. Por esta razón, el término “restricción de la movilidad espinal” (RME) (Spinal Motion Restriction, SMR)” se prefiere al de “inmovilización espinal”, aunque ambos términos se refieren al mismo concepto. El objetivo de la RME y la inmovilización espinal en el paciente traumatizado es minimizar el movimiento no deseado de la columna vertebral potencialmente lesionada.
Aunque los tableros se han usado históricamente para intentar la inmovilización de la columna vertebral, también se puede lograr la RME mediante el uso de una camilla de cuchara, colchón de vacío, camilla de la ambulancia u otro dispositivo similar en el cual el paciente esté seguro.
Las indicaciones para la RME después de un traumatismo cerrado incluyen:
Nivel de consciencia alterado de forma aguda (p. Ej., GCS <15, evidencia de intoxicación)
Dolor en la línea media del cuello o la espalda y/o alteración de la sensibilidad
Signos y/o síntomas neurológicos focales (p. Ej., Entumecimiento o debilidad motora)
Deformidad anatómica de la columna vertebral
Circunstancias o lesiones distractoras (por ejemplo, fractura de huesos largos, degloving o lesiones por aplastamiento, quemaduras grandes, angustia emocional, barrera de comunicación, etc.) o cualquier lesión similar que afecte la capacidad del paciente para colaborar a un examen válido.
La RME, cuando esté indicada, debe aplicarse a toda la columna debido al riesgo de lesiones no contiguas. Un collarín cervical del tamaño adecuado es un componente crítico de la RME y se debe usar para limitar el movimiento de la columna cervical. El resto de la columna debe estabilizarse manteniendo la cabeza, el cuello y el tronco alineados. Esto puede lograrse colocando al paciente en un tablero largo, una camilla de cuchara, un colchón de vacío o una camilla de ambulancia. Si se requiere la elevación de la cabeza, el dispositivo utilizado para estabilizar la columna vertebral debe elevarse en la cabeza mientras se mantiene la alineación del cuello y el torso (en bloque). La RME no se puede realizar correctamente con un paciente sentado.
Todas las transferencias de pacientes suponen un riesgo potencial de desplazamiento no deseado de una lesión inestable de la columna vertebral. Se debe prestar especial atención a las transferencias de pacientes de una superficie a otra, incluida, por ejemplo, del suelo a la camilla de la ambulancia. Se recomienda una tablero espinal largo, una camilla de cuchara o un colchón de vacío para ayudar con las transferencias del paciente a fin de minimizar la flexión, la extensión o la rotación de la columna posiblemente lesionada.
Una vez que el paciente está colocado con seguridad en una camilla de ambulancia, los dispositivos de transferencia o extracción pueden retirarse si hay una cantidad adecuada de personal capacitado para minimizar el movimiento innecesario durante el proceso de extracción. Los riesgos de la manipulación del paciente deben sopesarse con los beneficios de la eliminación del dispositivo. Si se espera que el tiempo de transporte sea corto, puede ser mejor transportar a un paciente en el dispositivo y eliminarlo al llegar al hospital. Si se toma la decisión de retirar el dispositivo de extracción en el campo, se debe mantener la RME asegurándose de que el paciente permanezca bien posicionado en la camilla de la ambulancia con un collarín cervical colocado.
Los hospitales deben estar preparados y equipados para retirar cuidadosamente un tablero largo, una camilla de cuchara o un colchón de vacío lo más pronto posible después de llegar el paciente al hospital. La transferencia segura puede requerir el uso de una placa deslizante (Transfer) o dispositivo similar para mantener la RME durante la movilización del paciente. Deben existir procedimientos para garantizar que haya un número suficiente de personas debidamente capacitadas para ayudar con la transferencia de pacientes a fin de minimizar el riesgo de desplazamiento inadvertido de una lesión espinal potencialmente inestable.
No hay indicación para la RME en el trauma penetrante. (De manera rutinaria).
LA RME EN NIÑOS
La edad por sí sola no debe ser un factor en la toma de decisiones para la atención espinal prehospitalaria, tanto en el niño pequeño como en el niño que puede proporcionar una historia fiable.
Los niños pequeños presentan barreras de comunicación, pero esto no supone realizar la REM solamente en función de la edad.
Con base en la mejor evidencia pediátrica disponible de los estudios que se han realizado a través de la red de investigación de atención pediátrica de emergencia (Pediatric Emergency Care Applied Research Network, PECARN), se debe aplicar un collarín cervical si el paciente tiene cualquiera de los siguientes signos o síntomas:
Queja de dolor en el cuello
Tortícolis
Déficit neurológico;
Estado mental alterado que incluye GCS <15, intoxicación u otros signos (agitación, apnea, hipopnea, somnolencia, etc.)
Implicación en un accidente de tráfico de alto riesgo, lesión de buceo de alto impacto o lesión importante del torso.
No hay evidencia que apoye un alto riesgo/incidencia de lesiones espinales multinivel no contiguas en niños. La tasa de lesiones multinivel contigua en niños es extremadamente baja (muy por debajo del 1%).
Reduzca al mínimo el tiempo en los tableros, considerando el uso de un colchón de vacío o almohadillado adicional para minimizar el riesgo de dolor y úlceras por presión si prevé que el tiempo se va a prolongar.
Debido a la variación en la relación entre el tamaño de la cabeza y el cuerpo en niños pequeños en relación con los adultos, a menudo es necesario un almohadillado adicional debajo de los hombros para evitar la flexión excesiva de la columna cervical en la RME.
Es nuevo consenso trae pocas novedades con respecto a la práctica que se realiza en la inmovilización del paciente traumatizado en nuestros SEM. Quizá a los norteamericanos les pueda parecer novedosa la inmovilización, o mejor dicho, la Restricción del Movimiento Espinal, con otros dispositivos como el colchón de vacío, acostumbrados al uso (y abuso) del tablero espinal, pero a este lado del Atlántico es algo que tenemos más que superado.
Sabemos que desde hace varios años se intenta cambiar la forma de utilización del tablero espinal en Norteamérica, basándose en estudios en los que se demostraba el perjuicio del uso de este dispositivo como elemento de inmovilización durante el traslado del paciente. En 2014 se publica un artículo sobre las precauciones en el uso del tablero (EMS Spinal Precautions and the Use of the Long Backboard –Resource Document to the Position Statement of the National Association of EMS Physicians and the American College of Surgeons Committee on Trauma) en el que se advierte los perjuicios que puede causar su uso indiscriminado y se recomienda no utilizarlo como elemento terapéutico o como medida de precaución (solo en aquellos casos en los que esté realmente indicado).
Aunque en este nuevo consenso parece recomendar el uso de la camilla de cuchara (y del tablero) para la inmovilización, en el algoritmo de aplicación de la RME (SMR 2) que os adjunto, se recomienda retirar el dispositivo una vez colocado el paciente sobre la camilla de la ambulancia. Solo en el caso del uso de tablero espinal y que el traslado sea corto, podría dejarse puesto el dispositivo hasta la transferencia al centro de referencia, de acuerdo a anteriores recomendaciones sobre el uso juicioso del tablero espinal (algo que también se hace en algunos SEM en España).
Por tanto, parece que el consenso habla más bien de la restricción de movimiento durante la movilización del paciente (movilización desde el lugar del accidente a la ambulancia) y no durante el traslado, y aquí surge de nuevo la duda sobre el colchón de vacío y su recomendación en este documento…¿Colchón de vacío solo para movilizar? Ahí lo dejo.
Por señalar algo interesante, os invito a que leáis los artículos relacionados con la restricción de movimiento espinal en el trauma penetrante (referencias 4 y 5 de la bibliografía del artículo original), en los que hablan del aumento de mortalidad asociado a la inmovilización del paciente con trauma penetrante. El tiempo en la escena parece ser un factor determinante.
Con respecto a los niños, importante recordar que la edad no es factor determinante para la inmovilización o restricción del movimiento espinal, y se hace hincapié en que se cambie el tablero en caso de que se prevea un tiempo largo de uso, para evitar dolor o úlceras por presión (algo que puede suceder con paciente de todas las edades y que ya se señalaba en anteriores recomendaciones del uso del tablero espinal).
Conclusión, seguimos en la línea de recomendar no abusar de la inmovilización del paciente, ya sea con collarines o con otros dispositivos, puesto que cada vez son más los estudios que demuestran que, no solo no causan beneficio, sino que pueden ser realmente perjudiciales para el paciente traumático (daño del propio dispositivo + daño relacionado con el dispositivo + aumento de tiempo en la escena), por lo que debemos utilizarlos cuando realmente estén indicados, de manera juiciosa, y no como recurso
