Nuevo consenso sobre Restricción del Movimiento Espinal en el paciente traumático

El pasado 9 de Agosto se publicó en la revista Prehospital Emergency Care el artículo Spinal Motion Restriction in the Trauma Patient – A Joint Position Statement sobre la restricción del movimiento espinal en el paciente traumático. En él se presenta el documento de consenso al que han llegado el Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos (ACS-COT), el Colegio Estadounidense de Médicos de Emergencia (ACEP) y la Asociación Nacional de Médicos de Servicios de Emergencias (NAEMSP) en relación al papel de los tableros espinales y la inmovilización espinal en el ámbito prehospitalario.

Las recomendaciones suponen una orientación uniforme actualizada destinada al personal de Servicios de Emergencia (SEM), directores médicos de los SEM, médicos de urgencias, cirujanos de trauma y enfermeras que se esfuerzan por mejorar la atención de las víctimas de trauma dentro de sus respectivos campos.

Según los autores, este documento no pretende ser una revisión completa de todas las publicaciones sobre este tema, sino más bien una declaración de consenso basada en la combinación de una revisión por pares, la evidencia publicada y la opinión de expertos.

PUNTOS DE CONSENSO

Las lesiones inestables de columna vertebral pueden progresar a lesiones neurológicas severas en presencia de un movimiento excesivo de la columna lesionada.

Si bien las técnicas actuales limitan o reducen el movimiento no deseado de la columna vertebral, no proporcionan una verdadera inmovilización espinal. Por esta razón, el término “restricción de la movilidad espinal” (RME) (Spinal Motion Restriction, SMR)” se prefiere al de “inmovilización espinal”, aunque ambos términos se refieren al mismo concepto. El objetivo de la RME y la inmovilización espinal en el paciente traumatizado es minimizar el movimiento no deseado de la columna vertebral potencialmente lesionada.

Aunque los tableros se han usado históricamente para intentar la inmovilización de la columna vertebral, también se puede lograr la RME mediante el uso de una camilla de cuchara, colchón de vacío, camilla de la ambulancia u otro dispositivo similar en el cual el paciente esté seguro.

Las indicaciones para la RME después de un traumatismo cerrado incluyen:

Nivel de consciencia alterado de forma aguda (p. Ej., GCS <15, evidencia de intoxicación)

Dolor en la línea media del cuello o la espalda y/o alteración de la sensibilidad

Signos y/o síntomas neurológicos focales (p. Ej., Entumecimiento o debilidad motora)

Deformidad anatómica de la columna vertebral

Circunstancias o lesiones distractoras (por ejemplo, fractura de huesos largos, degloving o lesiones por aplastamiento, quemaduras grandes, angustia emocional, barrera de comunicación, etc.) o cualquier lesión similar que afecte la capacidad del paciente para colaborar a un examen válido.

La RME, cuando esté indicada, debe aplicarse a toda la columna debido al riesgo de lesiones no contiguas. Un collarín cervical del tamaño adecuado es un componente crítico de la RME y se debe usar para limitar el movimiento de la columna cervical. El resto de la columna debe estabilizarse manteniendo la cabeza, el cuello y el tronco alineados. Esto puede lograrse colocando al paciente en un tablero largo, una camilla de cuchara, un colchón de vacío o una camilla de ambulancia. Si se requiere la elevación de la cabeza, el dispositivo utilizado para estabilizar la columna vertebral debe elevarse en la cabeza mientras se mantiene la alineación del cuello y el torso (en bloque). La RME no se puede realizar correctamente con un paciente sentado.

Todas las transferencias de pacientes suponen un riesgo potencial de desplazamiento no deseado de una lesión inestable de la columna vertebral. Se debe prestar especial atención a las transferencias de pacientes de una superficie a otra, incluida, por ejemplo, del suelo a la camilla de la ambulancia. Se recomienda una tablero espinal largo, una camilla de cuchara o un colchón de vacío para ayudar con las transferencias del paciente a fin de minimizar la flexión, la extensión o la rotación de la columna posiblemente lesionada.

Una vez que el paciente está colocado con seguridad en una camilla de ambulancia, los dispositivos de transferencia o extracción pueden retirarse si hay una cantidad adecuada de personal capacitado para minimizar el movimiento innecesario durante el proceso de extracción. Los riesgos de la manipulación del paciente deben sopesarse con los beneficios de la eliminación del dispositivo. Si se espera que el tiempo de transporte sea corto, puede ser mejor transportar a un paciente en el dispositivo y eliminarlo al llegar al hospital. Si se toma la decisión de retirar el dispositivo de extracción en el campo, se debe mantener la RME asegurándose de que el paciente permanezca bien posicionado en la camilla de la ambulancia con un collarín cervical colocado.

Los hospitales deben estar preparados y equipados para retirar cuidadosamente un tablero largo, una camilla de cuchara o un colchón de vacío lo más pronto posible después de llegar el paciente al hospital. La transferencia segura puede requerir el uso de una placa deslizante (Transfer) o dispositivo similar para mantener la RME durante la movilización del paciente. Deben existir procedimientos para garantizar que haya un número suficiente de personas debidamente capacitadas para ayudar con la transferencia de pacientes a fin de minimizar el riesgo de desplazamiento inadvertido de una lesión espinal potencialmente inestable.

No hay indicación para la RME en el trauma penetrante. (De manera rutinaria).

LA RME EN NIÑOS

La edad por sí sola no debe ser un factor en la toma de decisiones para la atención espinal prehospitalaria, tanto en el niño pequeño como en el niño que puede proporcionar una historia fiable.

Los niños pequeños presentan barreras de comunicación, pero esto no supone realizar la REM solamente en función de la edad.

Con base en la mejor evidencia pediátrica disponible de los estudios que se han realizado a través de la red de investigación de atención pediátrica de emergencia (Pediatric Emergency Care Applied Research Network, PECARN), se debe aplicar un collarín cervical si el paciente tiene cualquiera de los siguientes signos o síntomas:

Queja de dolor en el cuello

Tortícolis

Déficit neurológico;

Estado mental alterado que incluye GCS <15, intoxicación u otros signos (agitación, apnea, hipopnea, somnolencia, etc.)

Implicación en un accidente de tráfico de alto riesgo, lesión de buceo de alto impacto o lesión importante del torso.

No hay evidencia que apoye un alto riesgo/incidencia de lesiones espinales multinivel no contiguas en niños. La tasa de lesiones multinivel contigua en niños es extremadamente baja (muy por debajo del 1%).

Reduzca al mínimo el tiempo en los tableros, considerando el uso de un colchón de vacío o almohadillado adicional para minimizar el riesgo de dolor y úlceras por presión si prevé que el tiempo se va a prolongar.

Debido a la variación en la relación entre el tamaño de la cabeza y el cuerpo en niños pequeños en relación con los adultos, a menudo es necesario un almohadillado adicional debajo de los hombros para evitar la flexión excesiva de la columna cervical en la RME.

Es nuevo consenso trae pocas novedades con respecto a la práctica que se realiza en la inmovilización del paciente traumatizado en nuestros SEM. Quizá a los norteamericanos les pueda parecer novedosa la inmovilización, o mejor dicho, la Restricción del Movimiento Espinal, con otros dispositivos como el colchón de vacío, acostumbrados al uso (y abuso) del tablero espinal, pero a este lado del Atlántico es algo que tenemos más que superado.

Sabemos que desde hace varios años se intenta cambiar la forma de utilización del tablero espinal en Norteamérica, basándose en estudios en los que se demostraba el perjuicio del uso de este dispositivo como elemento de inmovilización durante el traslado del paciente. En 2014 se publica un artículo sobre las precauciones en el uso del tablero (EMS Spinal Precautions and the Use of the Long Backboard –Resource Document to the Position Statement of the National Association of EMS Physicians and the American College of Surgeons Committee on Trauma) en el que se advierte los perjuicios que puede causar su uso indiscriminado y se recomienda no utilizarlo como elemento terapéutico o como medida de precaución (solo en aquellos casos en los que esté realmente indicado).

Aunque en este nuevo consenso parece recomendar el uso de la camilla de cuchara (y del tablero) para la inmovilización, en el algoritmo de aplicación de la RME (SMR 2) que os adjunto, se recomienda retirar el dispositivo una vez colocado el paciente sobre la camilla de la ambulancia. Solo en el caso del uso de tablero espinal y que el traslado sea corto, podría dejarse puesto el dispositivo hasta la transferencia al centro de referencia, de acuerdo a anteriores recomendaciones sobre el uso juicioso del tablero espinal (algo que también se hace en algunos SEM en España).

Por tanto, parece que el consenso habla más bien de la restricción de movimiento durante la movilización del paciente (movilización desde el lugar del accidente a la ambulancia) y no durante el traslado, y aquí surge de nuevo la duda sobre el colchón de vacío y su recomendación en este documento…¿Colchón de vacío solo para movilizar? Ahí lo dejo.

Por señalar algo interesante, os invito a que leáis los artículos relacionados con la restricción de movimiento espinal en el trauma penetrante (referencias 4 y 5 de la bibliografía del artículo original), en los que hablan del aumento de mortalidad asociado a la inmovilización del paciente con trauma penetrante. El tiempo en la escena parece ser un factor determinante.

Con respecto a los niños, importante recordar que la edad no es factor determinante para la inmovilización o restricción del movimiento espinal, y se hace hincapié en que se cambie el tablero en caso de que se prevea un tiempo largo de uso, para evitar dolor o úlceras por presión (algo que puede suceder con paciente de todas las edades y que ya se señalaba en anteriores recomendaciones del uso del tablero espinal).

Conclusión, seguimos en la línea de recomendar no abusar de la inmovilización del paciente, ya sea con collarines o con otros dispositivos, puesto que cada vez son más los estudios que demuestran que, no solo no causan beneficio, sino que pueden ser realmente perjudiciales para el paciente traumático (daño del propio dispositivo + daño relacionado con el dispositivo + aumento de tiempo en la escena), por lo que debemos utilizarlos cuando realmente estén indicados, de manera juiciosa, y no como recurso

HIPOTERMIA

HIPOTERMIA:
Es el descenso involuntario de la temperatura corporal por debajo de 35 °C (95 °F) medida con termómetro en el recto o bucal.

Síntomas
La temperatura normal del cuerpo en el ser humano es de 36 ºC (96,8 °F). La hipotermia se puede dividir en tres etapas según la gravedad.

Primera fase:

En la fase 1ª (fase de lucha), la temperatura del cuerpo desciende en 1–2 °C (1,8–3,6 °F) por debajo de la temperatura normal (36 °C o 96,8 °F).

Se producen escalofríos que pueden ir de leves a fuertes. La víctima es incapaz de realizar tareas complejas con las manos, las manos se entumecen.

Los vasos sanguíneos distales en las extremidades se contraen, disminuyendo la pérdida de calor hacia el exterior por vía aérea. La respiración se vuelve rápida y superficial.

Aparece la piel de gallina y se eriza el vello corporal, en un intento de crear una capa aislante de aire en todo el cuerpo (que es de uso limitado en los seres humanos debido a la falta de suficiente pelo, pero útil en otras especies).

A menudo, el afectado experimentará una sensación cálida, como si se hubiera recuperado, pero es, en realidad, la partida hacia la Etapa 2.

Otra prueba para ver si la persona está entrando en la fase 2 es que no sean capaces de tocar su pulgar con su dedo meñique; es el primer síntoma de que los músculos ya no funcionan.

Se caracteriza por: vasoconstricción, aumento del metabolismo, aumento del gasto cardíaco, taquicardia y taquipnea.

Segunda fase:

En la fase 2ª, la temperatura del cuerpo desciende en 2–4 °C (3,6–7,2 °F). Los escalofríos se vuelven más violentos. La falta de coordinación en los músculos se hace evidente.

Los movimientos son lentos y costosos, acompañado de un ritmo irregular del Corazón y leve confusión, a pesar de que la víctima pueda parecer alerta. La superficie de los vasos sanguíneos se contrae más cuando el cuerpo focaliza el resto de sus recursos en mantener los órganos vitales calientes.

La víctima se vuelve pálida. Labios, orejas, dedos de las manos y pies pueden tomar una tonalidad azulada. Disminución de gasto cardíaco, bradicardia y bradipnea, poliuria, disminución de la motilidad intestinal y pancreatitis.

Tercera fase o Hipotermia profunda:

En la fase 3ª (fase poiquilotermica), la temperatura del cuerpo desciende por debajo de aproximadamente 32 °C (89,6 °F). La presencia de escalofríos por lo general desaparece.

Empiezan a ser patente la dificultad para hablar, lentitud de pensamiento, y amnesia; también suele presentarse la incapacidad de utilizar las manos y piernas. Los procesos metabólicos celulares se bloquean.

Por debajo de 30 °C (86,0 °F), la piel expuesta se vuelve azul, la coordinación muscular se torna muy pobre, caminar se convierte en algo casi imposible, y la víctima muestra un comportamiento incoherente / irracional, incluyendo esconderse entre cosas o incluso estupor.

El pulso y ritmo respiratorio disminuyen de manera significativa, pero pueden aparecer ritmos cardíacos rápidos (taquicardia ventricular, fibrilación auricular). Los órganos principales fallan.

Se produce la muerte clínica. Debido a la disminución de la actividad celular en la hipotermia de fase 3, tarda más tiempo del habitual en producirse la muerte cerebral.

INSPECCIÓN DE EPI/EPP

Conservar un equipo de protección individual en condiciones seguras para su utilización es un requisito legal ineludible. En este artículo repasamos los criterios de obligatoriedad y periodicidad, la figura de “persona competente”, así como algunas pautas para la correcta inspección de equipos textiles y metálicos de protección contra caídas de altura.

Contenido

1 Qué es un EPI

2 Tipos de revisiones

3 Obligatoriedad de las revisiones

4 Periodicidad

5 Persona competente

6 Pautas generales para la inspección de un EPI

6.1 Revisión de equipos textiles

6.2 Revisión de equipos metálicos

7 Conclusión

Qué es un EPI

Un EPI o equipo de protección individual es cualquier dispositivo o medio que vaya a llevar o del que vaya a disponer una persona con el objetivo de que la proteja contra uno o varios riesgos que puedan amenazar su salud y su seguridad. Constituye siempre la última barrera entre la persona y el riesgo.

Los equipos de protección individual están sujetos a un doble marco normativo:

Desde el punto de vista de la seguridad y salud en el trabajo, el Real Decreto 773/1997(transposición de la Directiva 656/89/CE)establece las disposiciones mínimas para garantizar una protección adecuada del trabajador durante su utilización. Según este RD un EPI es cualquier equipo destinado a ser llevado o sujetado por el trabajador para que le proteja de uno o varios riesgos que puedan amenazar su seguridad o su salud en el trabajo, así como cualquier complemento o accesorio destinado a tal fin.

Desde el punto de vista de la seguridad del producto, el Real Decreto 1407/1992 (Directiva 686/89/CE) establece los requisitos mínimos que deben cumplir los EPI, desde su diseño y fabricación hasta su comercialización, con el propósito de garantizar la salud y seguridad de los usuarios. Este RD define un EPI como Cualquier dispositivo o medio que vaya a llevar o del que vaya a disponer una persona, con el objetivo de que la proteja contra uno o varios riesgos que puedan amenazar su salud y su seguridad.

Es interesante resaltar que mientras el primero habla de equipos “llevados o sujetados” por un “trabajador”, el segundo se refiere a equipos “de los que pueda disponer (pero no necesariamente “llevar” o “sujetar”) una persona” (que puede no ser un trabajador).

El matiz entre “llevar” o “sujetar “y “disponer” de un EPI puede tener cierta transcendencia en determinados casos. Sin ir más lejos, un técnico en trabajos verticales a menudo “dispone” de determinados EPI sin realmente “llevarlos” o “sujetarlos”. Por ejemplo, el mosquetón que fija la cuerda de la que cuelga o el dispositivo de anclaje temporal que conecta este mosquetón con la estructura, aún constituyendo indiscutiblemente un EPI, no encajarían en la definición ofrecida por la Directiva 656/89/CE pero sí en la 686/89/CE.

En cuanto a la distinción entre “trabajador” y “persona”, no hace sino recordarnos que no todos los equipos de protección individual son de uso profesional, sino que muchos de ellos pueden ser de uso doméstico o recreativo, como por ejemplo unas gafas de sol, unos tapones para los oídos o, en el ámbito deportivo, un arnés de escalada.

Por suerte, la reciente promulgación del Reglamento (UE) 2016/425 por el que se establecen los requisitos sobre el diseño y la fabricación de los equipos de protección individual y que derogará la Directiva 89/686/CE a partir de abril de 2018, ofrece una definición de EPI más completa e inclusiva:

Se entenderá por «equipo de protección individual» (EPI):

a) el equipo diseñado y fabricado para ser llevado puesto o ser sostenido por una persona para protegerse contra uno o varios riesgos para su salud o seguridad;

b) los componentes intercambiables del equipo mencionado en la letra a) que sean esenciales para su función protectora;

c) los sistemas de conexión para el equipo mencionado en la letra a) que no sean llevados puestos ni sean sostenidos por una persona, que estén diseñados para conectar dicho equipo a un dispositivo o estructura externos o a un punto de anclaje seguro, que no estén diseñados para estar fijados permanentemente (…).

Tipos de revisiones

Revisar un equipo permite detectar posibles daños, defectos, señales de desgaste, suciedad o cualquier otro tipo de alteración que pudiera afectar sus propiedades de protección.

Diferenciamos tres tipos de revisión:

Revisión previa a cada utilización: es realizada por el propio usuario. Consiste básicamente en una comprobación visual del estado de los componentes del equipo. Esta revisión, especialmente importante si el EPI en cuestión es también utilizado por otros usuarios, debe hacerse siempre. El RD 773, a través de su art. 10, nos recuerda que es obligación del trabajador “informar de inmediato a su superior jerárquico directo de cualquier defecto, anomalía o daño apreciado en el equipo de protección individual utilizado que, a su juicio, pueda entrañar una pérdida de su eficacia protectora. La mejor manera de llevar esto a la práctica es comprobando el equipo antes de cada utilización.

Revisión especial: se lleva a cabo cuando el equipo ha sido sometido a condiciones especiales o extraordinarias: trabajo en ambientes corrosivos, caídas, etc. Estas revisiones son llevadas a cabo por una “persona competente” (hablo de esto más abajo).

Revisiones periódicas: se trata de revisiones en profundidad programadas a través de un plan de gestión específico. La legislación actual no concreta la frecuencia de estas revisiones pero sí que deben hacerse siempre de acuerdo a las instrucciones del fabricante, normalmente una vez al año (ver capítulo “Periodicidad”). Este tipo de revisiones también son llevadas a cabo por una “persona competente”.

Obligatoriedad de las revisiones

¿Es obligatoria la revisión periódica de los equipos de protección individual? De manera general, todos losequipos de trabajo (recordemos que no todos los equipos utilizados en trabajos en altura son considerados EPI —las líneas de vida horizontales rígidas o flexibles sin ir más lejos— están sometidosa los requisitos de la Ley 31/95 y, de manera más concreta, al RD 1215/97 sobre equipos de trabajo o al Real Decreto 1801/2003, sobre seguridad general de los productos.

Así, el RD 1215/97 establece en su artículo 3 que el empresario adoptará las medidas necesarias para que, mediante un mantenimiento adecuado, los equipos de trabajo se conserven durante todo el tiempo de utilización en unas condiciones tales que satisfagan las disposiciones del segundo párrafo del apartado 1. Dicho mantenimiento se realizará teniendo en cuenta las instrucciones del fabricante o, en su defecto, las características de estos equipos, sus condiciones de utilización y cualquier otra circunstancia normal o excepcional que pueda influir en su deterioro o desajuste.

A los equipos considerados EPI se les aplica, además, los requisitos de los RD 1407/92 y 773/97citados anteriormente. Este último, en su artículo 7 establece que la utilización, el almacenamiento, el mantenimiento, la limpieza, la desinfección cuando proceda, y la reparación de los equipos de protección individual deberán efectuarse de acuerdo con las instrucciones del fabricante.

Por último, y de manera más específica, la norma UNE-EN 365 Equipos de protección individual contra las caídas de altura. Requisitos generales para las instrucciones de uso, mantenimiento, revisión periódica, reparación, marcado y embalaje—esta última de carácter voluntario— sirve de referencia común y norma de requisitos generales para los documentos existentes relativos a los EPI y otros equipos de protección contra caídas de altura.

De la lectura de todos estos referentes legislativos y normativos podemos concluir que el mantenimiento y la revisión de los equipos tienen carácter obligatorio.

Periodicidad

Se suele considerar un año como el tiempo máximoque debe transcurrir entre dos revisiones periódicas. Es interesante subrayar aquí que esta periodicidad “aceptada” de 12 meses no viene concretada en ningún punto de la legislación actual sino que se fundamenta en el criterio común elegido por la mayoría de los fabricantes.

Donde sí encontramos recomendaciones concretas sobre esta periodicidad es en la norma UNE-EN 365 citada anteriormente. Esta norma exige que el fabricante entregue al usuario unas instrucciones que, entre otros aspectos, incluyan una advertencia para recalcar la necesidad de las revisiones periódicas regulares, así como una recomendación relativa a la frecuencia de las revisiones periódicas, teniendo en cuenta factores como legislación, tipo de equipo, frecuencia de uso y condiciones ambientales. La recomendación debe incluir una declaración relativa a que la frecuencia de la revisión periódica debe ser al menos cada 12 meses.

Si consideramos que la mayoría de las normas técnicas de aplicación a los equipos de protección individual contra caídas de altura obligan, además, al cumplimiento de esta norma (UNE-EN 365), y que muchos de los fabricantes de equipos de trabajo considerados no EPI también recomiendan revisiones anuales, podemos afirmar sin riesgo a equivocarnos que la periodicidad de las revisiones debe ser, al menos, anual.

Persona competente

Como comentaba más arriba, las revisiones especiales o periódicas deben ser llevadas a cabo por lo que los principales referentes legislativos y normativos denominan “persona competente”. Aunque esta figura pueda parecer un tanto ambigua —y desde mi punto de vista lo es— y deje lugar a muchas interpretaciones, viene respaldada tanto por el RD 1215/97 como por la norma UNE-EN 365:

RD 1215/97: Las comprobaciones serán efectuadas por personal competente (…).

UNE-EN 365: Persona competente para la revisión periódica: Persona conocedora de los requisitosexistentes relativos a la revisión periódica, y de las recomendaciones e instrucciones emitidas por el fabricante, aplicables al componente, subsistema o sistema a comprobar.

Ante la ambigüedad manifiesta de la definición, la misma norma añade tres notas aclaratorias:

NOTA 1: Esta persona debería ser capaz de identificar y evaluar la importancia de los defectos, debería iniciar la acción correctora a tomar y debería, por tanto, tener la competencia y recursos necesarios para hacerlo

NOTA 2: Una persona competente puede necesitar ser formada por el fabricante o su representante autorizado sobre determinados EPI u otros equipos, por ejemplo debido a su complejidad o innovación, o cuando sean necesarios conocimientos críticos de seguridad para el desmontaje, montaje o evaluación del EPI o de otros equipos, y puede necesitar esa formación actualizada debido a modificaciones y mejoras.

 NOTA 3: Una persona puede ser competente para realizar revisiones periódicas de un modelo particular de EPI o de otro equipo, o puede ser competente para examinar varios modelos.

En resumidas cuentas, una persona competente debe tener los conocimientos y la formación necesarios para detectar posibles defectos de un equipo, conocer en profundidad las recomendaciones e instrucciones del fabricante del equipo en cuestión y disponer de los recursos necesarios para aportar las medidas correctoras pertinentes.

Respecto a la obligación o no de tener que remitir un equipo al fabricante para que sea revisado, la nota aclaratoria nº 2 de la UNE-EN 365 citada más arriba nos da alguna pista. De ella se desprende que el usuario de un EPI deberá optar por alguna de las siguientes posibilidades:

Formar a un trabajador como persona competente para llevar a cabo estas tareas de inspección.

Enviar los equipos al fabricante o a un servicio ajeno competente de inspección de EPI para que sean revisados. Este suele ser el caso cuando se tienen que revisar equipos complejos, como pueden ser los anticaídas retráctiles: una revisión en profundidad de estos dispositivos requiere desmontarlos por lo que lo habitual es que sea el propio fabricante o una persona certificada y autorizada por él quien la lleve a cabo.

Pautas generales para la inspección de un EPI

La finalidad de cualquier proceso de verificación es buscar anomalías en el equipo que permitan establecer si es apto o no para su uso. Para ello es imprescindible, como ya hemos dicho, conocer en profundidad las instrucciones facilitadas por el fabricante para cada EPI revisado.

En este documento—normalmente el folleto suministrado junto con el equipo— encontraremos toda la información necesaria para realizar la inspección, como por ejemplo:

Nombre y datos de contacto del fabricante o representante autorizado, según el caso.

Descripción del equipo, uso previsto, aplicación y limitaciones.

Vida útil del equipo.

Advertencia en contra de que se realicen alteraciones o adiciones al equipo sin el previo consentimiento por escrito del fabricante.

Instrucciones para la conservación y almacenamiento del equipo.

Una vez leído el folleto de instrucciones del fabricante, se visualizará la etiqueta del equipo y se comprobará que se cumple con los criterios mínimos legislativos, normativos y de vida útil.

Superada esta criba, procederemos a comprobar el estado general del equipo. Para ello, puede ser de gran ayuda la información suministrada por el propio usuario, ya que nos permitirá despejar dudas sobre el estado general del equipo: marcas o manchas sospechosas, desgaste inusual, etc.

Revisión de equipos textiles

Los equipos textiles deben ser siempre revisados no sólo mediante una inspección visual sino también táctil.

Los puntos más importantes a revisar en un equipo textil son:

Abrasión

Cortes

Decoloración

Estado de las costuras

Daños por calor

Contaminación química

Suciedad

Estos equipos deben ser desechados si han sufrido una caída importante, aún cuando visualmente presenten un buen aspecto. Una caída importante es aquélla cuyo factor de caída sea igual o superior a 1.

A modo de ejemplo, exponemos las pautas y procedimientos básicos de la inspección de algunos EPI textiles más utilizados: cuerdas y arneses.

Cuerdas: comprobar visual y manualmente toda la longitud de la cuerda buscando signos de desgaste excesivo de la funda o daños en el alma. Un desgaste excesivo de la camisa podría ser por ejemplo aquél que deja el alma o núcleo a la vista, un corte transversal o longitudinal, algún signo de quemadura, etc.

En cuanto al núcleo, la inspección manual nos permitirá detectar bultos sospechosos o una rigidez excesiva, signos que indican un daño importante del mismo. Si tienes dudas, no te lo pienses, deshechala cuerda o corta el tramo dañado.

Arneses y cintas textiles: un arnés, por la complejidad de su diseño, es uno de los equipos más delicados de revisar. Por ello es recomendable seguir siempre un orden en la revisión: por ejemplo, empezar por las hombreras y no pasar a las perneras o al cinturón de sujeción sin antes haber revisado las primeras por completo.

Al igual que con las cuerdas, comprobar visual y manualmente todo el equipo. Debemos prestar especial atención al estado de las costuras y cintas de carga (desgaste, cortes, suciedad excesiva, quemaduras producidas por proyección de radial, soldadura, etc.).

Debemos tener en cuenta que los arneses pueden tener componentes que no tengan que soportar carga, como son las gomas de ajuste, los acolchados o los ribeteados. Estos elementos no son críticos y en algunos casos están diseñados para soportar el desgaste y proteger otros componentes críticos.

Finalizada la revisión, si el equipo ha sido declarado no apto es recomendable destruirlo para evitar que pueda volver a ser utilizado por error.

Revisión de equipos metálicos

Los equipos metálicos suelen tener una vida útil “ilimitada” (comillas grandes aquí pues el término es más orientativo que prescriptivo). No obstante, el contacto con ambientes húmedos, salinos o corrosivos puede deteriorarlos rápidamente.

Igualmente, uno de los puntos débiles de los equipos metálicos, especialmente los fabricados en aluminio o aleaciones ligeras, son los golpes contra estructuras o superficies duras. Estos pueden producir microfisuras internas inapreciables a simple vista que pueden comprometer gravemente su resistencia.

La inspección se dividirá en dos fases:

Inspección visual: estado general del cuerpo: golpes, marcas, fisuras, desgaste, corrosión, decoloración, marcas de troquelados. Estado general de los elementos móviles: levas, gatillos, muelles. Estado general de remaches y tornillos. Este punto es especialmente crítico pues estos elementos, sobre todo los remaches son especialmente frágiles. Cerciorarse de que éstos no presenten fisuras u holgura.

Verificación funcional: aquí comprobaremos el correcto funcionamiento de muelles, levas, gatillos, roscas etc. y someteremos el dispositivo a una prueba funcional. Cada dispositivo (bloqueadores, conectores, descensores, anticaídas deslizantes, etc.) tiene un diseño diferente y a su vez cada fabricante marca unas pautas de verificación específicas por lo que es especialmente importante seguir las recomendaciones e instrucciones del fabricante.

Conclusión

La revisión o inspección periódica de un EPI es una tarea delicada que requiere rigor, competencia y responsabilidad por parte de quien la lleva a cabo. Su obligatoriedad está claramente establecida por la legislación y normativa específicas y su periodicidad respaldada tanto por la normativa (UNE-EN 365) como por las recomendaciones de los fabricantes.

En cuanto a la figura de “persona competente”, si bien las definiciones ofrecidas por la legislación y normativa específica son algo ambiguas, no dejan lugar a dudas sobre la importancia de contar con una amplia experiencia y profundo conocimiento del producto revisado. Sobre esto último no existe mejor preparación que seguir los programas de formación ofrecidos por los propios fabricantes.

Tirolinas en parques

Como bien sabemos, nuestra actividad de Parque de Aventura está reglamentada por una norma europea (EN 15567) y es importante recalcar que esta norma define el nivel mínimo de seguridad de construcción y explotación de los parques. Para la revisión y mejora de esta norma se ha creado un comité europeo de expertos (CEN 136), en cuyo grupo de trabajo AEPA ha podido incluir a dos miembros, por lo que estamos en el corazón, y tomando parte, de las decisiones que van a marcar el rumbo de esta norma en el futuro y, por tanto, de los cambios a los que nos obligará en nuestra gestión diaria (y construcción, para aquellos de vosotros que no solo explotáis sino que construís).

Este trabajo se viene desarrollando desde hace tres años en a través de numerosas reuniones que se han ido celebrando en diversas capitales europeas. Os adelantamos, aunque no de forma exhaustiva, algunos avances y cambios más significativos con los que nos vamos a encontrar en la nueva norma (estos comentarios se hacen en función de lo acordado en las reuniones, pero hasta el momento de su publicación no tienen validez y pueden ser modificados):

Cables

Se han contactado con expertos europeos en esta materia que han aportado su experiencia en temas como: proceso interno de corrosión, efectos de la vibración, proceso de fatiga, etc. Los resultados más importantes han sido:

 

Se prohíbe el uso de cables con alma en fibra natural. Ésta debe de ser galvanizada o de acero inoxidable.

Se prohíbe taxativamente el uso de cables con funda en tirolinas. Su uso tambien se desconseja para lineas de vida, solo se podrán utilizar con una verficación periódica rigurosa del estado de cable mediante controles eficaces que muestren también el estado interior del cable.

Cálculos

Se han cambiado las bases de cálculos de cargas. El cuadro siguiente refleja las modificaciones:

 

Tipo de carga
Carga vertical
Componente horizontal a agregar
Peso de una persona 0,80 KN1/10 de la carga vertical
Carga sobre una plataforma1,60 KN/m²1/10 de la carga vertical
Carga sobre tirolina si factor de caída
inferior a 0,53 KN1/5 de la carga vertical
Carga para todos los demás
sistemas de seguridad6 KN1/5 de la carga vertical

Control fitosanitario

Sigue siendo anual con un margen de 3 meses de manera excepcional. Este margen no es acumulable para otros años, es decir, no se puede hacer cada 15 meses de forma sistemática.

Control de instalaciones

Si se realizan modificaciones de las instalaciones a lo largo del año, deberán ser inspeccionadas por la oficina de control (empresa certificadora) del tipo A (tipo A: garantiza independencia de sociedades más grandes, según la norma ISO 17020, y acreditada por ENAC con reconocimiento de los conocimientos técnicos necesarios) Las inspecciones funcionales deberán realizarse en altura por el inspector.

Mosquetones

No se podrán utilizar mosquetones simples (sin sistema de seguridad) si la posición del cliente es inestable en el momento de cambio de mosquetones (es decir en la mayor parte de las ocasiones en un parque de aventura, salvo cuando se está sobre platafomas de buen tamaño). En parques de aventura con sistema activo (sin línea de vida continua) se deberá utilizar mosquetones de tipo K (con cierre automático, tipo vía ferrata), salvo que se conecte en posición estable y equilibrada, como plataforma… o bien que haya un sistema de protección suplementario (red, malla). En estos casos, se podrán utilizar mosquetones simples. Nuestra recomendación es utilizar siempre mosquetones tipo K. Los conectores para sistema pasivo, con línea de vida continua, deberán ser de triple acción (mosquetón que no solo hay que bajarlo y cerrarlo, sino también girarlo) o bloqueados con herramienta, de tal forma que impida que el cliente lo pueda manipular y abrir.

Documentos del constructor

El constructor estará en la obligación de proveer los siguientes documentos:

Las instrucciones por escrito de mantenimiento del parque

Los cálculos de cargas de cada juego. No es necesario que os lo entregue a vosotros, pero si a la oficina de control (empresa certificadora) que lo va a exigir para certificar

Vigilancia

El Nivel 3 ha cambiado y ahora se define como: situación en la cual un participante puede alertar a un operador de su necesidad de ayuda, el último deberá responder rápidamente y dar una asistencia apropiada.

Aplicación de los Niveles de Vigilancia

Los siguientes cambios son para parques de aventura con aseguramiento activo (dos mosquetones tipo K en cabos de anclaje) es decir como son el 95% de los parques en España. Los parques que utilicen sistemas pasivos (líneas de vida continua) o sistema de mosquetones inteligentes no necesitan cumplir con esta exigencia de vigilancia.

Niños de menos de 6 años deberán estar en vigilancia de Nivel 1 con un operador a todo lo largo del circuito.

De 6 a 9, Nivel 2 a todo lo largo del recorrido. Además deberán estar acompañados por un adulto responsable.

De 10 a 13, Nivel 3 con un operador vigilando los 5 primeros cambios de conexión. Además deberán estar acompañados por un adulto responsable.

14 y más, Nivel 3 con un operador vigilando los 5 primeros cambio de conexión.

Se incorpora la figura del Adulto Responsable: persona de 18 años o más, que sea el padre / tutor legal o con la autoridad del padre o tutor legal de los niños que participan y que siguió la formación adecuada para acompañar a los niños en los circuitos. Este cambio obligará a que todo menor de 14 años tenga que subir acompañado y será igual para los colegios, lo que también obligará a que profesores o monitores acompañen a los escolares en los circuitos (todavía no se ha definido el número de alumnos por responsable). La formación adecuada para los adultos responsables deberá incluir las instrucciones de seguridad y muy especialmente: la fijación correcta del sistema de seguridad con atención particular a los cambios de conexión que los niños realizan y los consejos sobre el método de progresión en los juegos. En caso de consejos diferentes, queda claro que prevalecen las instrucciones del operador. Esta formación al adulto responsable debe ser evaluada (por ej. con preguntas)

Por el momento, la tendencia que podemos notar a nivel europeo es la de buscar cada vez más seguridad, tanto con las modificaciones sobre construcción y materiales como con la vigilancia de clientes. Esta tendencia se comprueba en el hecho de que prácticamente el 80% de los nuevos parques que se construyen en Europa se realizan con sistema de líneas de vida continua o con sistema de mosquetones inteligentes que eliminan prácticamente al 100% el riesgo de caídas.

Monitores

Se ha añadido la figura del Inspector de EPI, a las anteriores de Operador y Rescatador. Todos estos perfiles de monitores deben recibir una formación adecuada y documentada.

TORNIQUETE CAT

Es sin duda uno de los temas más controversiales del manejo inicial del trauma. La medicina militar nos entrega interesantes conclusiones.

La indicación de uso del torniquete ha sido el tema más controversial en el tratamiento de los primeros auxilios, pero el reciente uso de este dispositivo en la guerra ha tenido resultados muy favorables en términos de control de hemorragias y mayor sobrevivencia, con poco riesgos de morbilidad. El asunto más importante en referencia al uso del torniquete de emergencia es la decisión del cuándo usarlo. En otras palabras, ¿cuál es la indicación? Varios estudios ofrecen una mirada interna más allá de la experiencia clínica en la indicación de este dispositivo. En definitiva, los análisis han sido limitados.

Referente a esto, se ha completado un gran estudio clínico en un Hospital de Soporte al Combate en Baghdad, Iraq: “Análisis de las indicaciones para el uso del torniquete de emergencias” (1) Este inmenso trabajo de reporte, con nueva evidencia, nos permite tener una mirada fresca de este controversial dispositivo de primeros auxilios. Los proponentes del TCCC (Táctical Combat Casualty Care) abogan que la indicación de uso del torniquete es: “Cualquier herida en extremidad, que pudiese producir una hemorragia posiblemente letal”. De cualquier forma, no había existido ningún dato que evidenciara esta premisa. El propósito del estudio fue analizar las indicaciones del torniquete.

Métodos: Los datos sobre uso del torniquete de emergencia se analizaron a partir de un estudio clínico a gran escala (en ClinicalTrials.gov NCT00517166). Este estudio fue conducido bajo protocolo revisado y aprobado por un instituto del Ejército de los EEUU (Brooke Army Medical Center Institutional Review Board).

El estudio incluyó a 728 víctimas con 953 extremidades en las que se usó torniquetes. La edad promedio de las víctima fue de 26 años (con rango, 4-70).

Resultados: El uso del torniquete fue de 70% en el prehospitalario , 11% en el intrahospitalario y 18% en ambos.

Las lesiones en que se indicó torniquete, fueron de dos tipos: Anatómicas y Situacionales.

– Anatómicas: Las indicaciones anatómicas son lesiones de tejidos blandos con sangramiento de extremidades con riesgo vital, tales como: herida por arma de fuego con sección de arteria femoral, amputaciones, fracturas expuestas, etc. Definidas médicamente y que pueden ser confirmadas quirúrgicamente.

– Situacionales: son situaciones en las cuales se escogió el uso del torniquete como el mejor tratamiento, por otras razones que no fueron la herida misma. (por ej. en la fase de cuidados bajo fuego enemigo en el campo de batalla) y son definidas y determinadas por el rescatista.

Conclusión: El principal hallazgo de este estudio fue que es correcto utilizar como indicación para el uso del torniquete la frase: “Cualquier herida en extremidad, que pudiese producir una hemorragia posiblemente letal”.

Con este set de datos de indicaciones de uso del torniquete se llenó el vacío de conocimiento en referencia a la frecuencia de varias indicaciones.

Posteriormente se recibe información a través de un nuevo reporte publicado como “Sobrevivencia de heridos en combate con el uso del torniquete de emergencia para detener el sangrado de extremidades” (2) cuyo objetivo fue “analizar con mayor profundidad el uso del torniquete de emergencia en los cuidados de heridos en combate”. Este reporte es una continuación del estudio previo (NCT00517166 en ClinicalTrials.gov).

Métodos: Tras la verificación de las metodologías para el primer estudio y el siguiente, se compararon los resultados de estos dos períodos de tiempo. Luego se agruparon los datos para analizar los resultados con una muestra de mayor tamaño.

Resultados:

– La población total abarcada por el estudio fue de 499. En todos, 862 torniquetes fueron aplicados en 651 extremidades. La sobrevivencia fue de 87% para ambos periodos de estudio.

– Las tasas de parálisis a nivel del torniquete fue de 1,7% para el estudio 1 y 1,5% para el estudio 2.

– La sobrevida aumentó con el uso prehospitalario (89% vs 78% hospitalaria, p < 0.01) y la aplicación previa al desarrollo del shock.

Conclusión: Este segundo estudio demuestra beneficios consistentes y bajo riesgo en el uso de torniquetes para detener hemorragias masivas en trauma de extremidades.

Otro reporte (US Army ISR) hace referencia a que:

– El uso del torniquete, previo al estado de shock, estuvo fuertemente asociado con las vidas salvadas.

– No se perdieron extremidades debido al uso del torniquete

– La educación y puesta en servicio del torniquete en el ámbito militar, debe continuar.

Comentarios

Estas indicaciones han demostrado buenos resultados sólo cuando la formación ha sido específica y actualizada, se han utilizado los dispositivos adecuados y la evacuación ha sido rápida y oportuna.

Dispositivos adecuados

Un punto fundamental en el avance y evolución de los dispositivos adecuados,  ha sido la transición desde el improvisado cordón de zapato o venda enrollada con un “palito”  hasta el actual CAT (Combat Application Torniquet/ Torniquete de Aplicación en Combate).

Este es un dispositivo diseñado para uso militar, que ha revolucionado los cuidados médicos en el campo de batalla. Es muy liviano, de fácil aplicación e incluso posee la particularidad de poder ser utilizado por el mismo herido. Todas estas virtudes cobran vital importancia, y bien digo ???vital???, durante los enfrentamientos, donde una de las tres causas principales de muertes prevenibles es la hemorragia incontrolada (Las otras dos son neumotórax y obstrucción de la vía aérea).

Es tal la confianza que las Fuerzas Armadas han depositado en este instrumento, que se ha dispuesto que cada soldado desplegado en zona de combate, debe transportarlo en su equipo individual de Primeros Auxilios.

En los recientes conflictos en Iraq y Afghanistan, no solo personal militar lo ha utilizado.  Han sido incalculables los Operadores de Seguridad Privada (Private Security Contractors), que han logrado salvar sus vidas gracias al entrenamiento en el uso del CAT. Todos y cada uno de los integrantes de estos equipos transporta al menos 2 y es responsabilidad del Medic del equipo instruir a sus compañeros en el uso adecuado de este. Ha sido tal el interés y confianza depositado en el uso del torniquete, que incluso se han diseñado uniformes que lo traen incorporados, uno en cada extremidad, discretamente disimulados bajos unos pliegues adheridos con velcro.

Y finalmente debo mencionar que como todo avance médico en el terreno militar, rápidamente se traslada al área civil,  el CAT ya está siendo utilizado por varios Sistemas de Emergencias Médicas en los EEUU.

En el contexto actual de nuestras realidades sociales, donde estamos expuestos a catástrofes naturales o accidentes masivos, este elemento nos podría prestar una ayuda invaluable al momento de tratar múltiples heridos, donde la sola contención de una hemorragia nos puede entregar minutos valiosos para multiplicar nuestros esfuerzos en salvar la mayor cantidad de vidas posibles.

Tal vez es tiempo que empecemos a mirar con más respeto este dispositivo, ya que lo podríamos necesitar.

Referencias:

(1)  http://www.socom.mil/JSOMDocs/Winter%2011%20Vol%2011%20Ed%201.pdf
(2)  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19106667

NCT00517166 AT ClinicalTrials.gov

Tes de resistencia

¿Cuánto aguantan los anclajes que nos soportan? Test de anclajes de escalada

A modo de ejemplo ilustrativo, reproducimos en este breve artículo algunos de los ensayos destructivos realizados por Asac Formación en los que forzaron hasta la rotura diversos anclajes de escalada, desde espits a microburiles o cordinos, con interesantes conclusiones.

Desde tensores, parabolts, espits, buriles, cadenas, maillones, argollas, clavijas, cintajos... en las paredes nos encontramos con una gran variedad de anclajes fijos, cada uno con sus particularidades y resistencias. Aunque no tengamos intención de convertirnos en equipadores, conocer los distintos tipos de seguros, sus resistencias y calidades es fundamental para cualquier escalador, pues evidentemente no es lo mismo volar de un químico recién instalado en el granito que de un buril de métrica 6 en una vía de caliza...

Ensayos destructivos:

A modo de experimento, y equipados con maquinaria de tracción mecánica y equipos de medición, el equipo de Asac ha realizado un centenar de pruebas en diferentes soportes de hormigón y tipos de rocas. A modo de curiosidad os dejamos algunos valores obtenidos y las muestras de los ensayos de los mismos:

Espit de (M8x30, taco de 12mm), recién instalado y correctamente expansionado. Resistencia felxotracción: 14,26kN (Superficie: hormigón, resistencia a compresión: 310Kg/cm²)

Parabolt Hilti HSA-R (M10x83, inoxidable A4), recién instalado. Resistencia: 25,5 kN. En la imagen se pueden apreciar los esfuerzos de flexotracción producidos durante su extracción. (Superficie: hormigón, resistencia a compresión: 310Kg/cm²)

Maillón sin marca de 6 mm, galvanizado y de acero dulce (bajo contenido en carbono), recuperado de la reunión de la vía “Duro de Pelar” 7b, San Bartolo (Cádiz), con 15 años de uso. Resistencia: 10,34kN.

Anillo de cinta plana de 26mm (Nylon), de la casa Beal, confeccionado mediante nudo de cinta plano. Estaba completamente nuevo (sin utilizar), si bien había estado expuesto al sol y las inclemencias del tiempo durante un año. Resistencia 9,81kN (El fabricante marca en su ficha técnica, una resistencia en este tipo de anillos de 19kN).

Microburil/chincheta M8x15 con chapa recuperable. Resistencia flexotracción: 5,2 kN. (superficie: hormigón, resistencia a compresión: 310Kg/cm²)

Mosquetón Faders, modelo Free (de Duraluminio), resistencia marcada por el fabricante 22kN, resistencia real después de 16 años de uso 24,32 kN.

Anillo de cordino Beal de 7mm (Nylon), confeccionado mediante un nudo triple pescador. Estuvo expuesto a las inclemencias del tiempo en la pared del Chamizo (Villanueva del Rosario, Málaga), durante cuatro años. Carga de rotura: 7,02 kN. Deslizamiento del nudo: 25 mm. El fabricante en este tipo de anillos marca una resistencia de 16,8kN.

Espit M8x30, taco de 10mm, recién instalado. Resistencia felxotracción: 9,74kN. En la imagen podemos apreciar como no ha sido completamente expansionado (superficie: roca caliza, resistencia a compresión: 430Kg/cm²).

HKD de Hilti, M10x25, taco de 12mm, anclaje de expansión por cono interno. Resistencia felxotracción:7,89kN (superficie: roca caliza, resistencia a compresión: 430Kg/cm²).

Parabolt sin marca M8x75, bricomatado y de acero al carbono, recién instalado y esfuerzo de flexotración con chapa recuperable. Resistencia: 7,01kN.

Argolla de descuelgue casera de 10 mm, con soldadura mediocre, justo en la zona de trabajo de la cuerda: 7,94 kN.

Cable de acero de 7mm, montado con dos perrillos (uno de ellos mal instalado), con entre 15 y 20 años de uso, formaba parte junto con la argolla anterior de un descuelgue de una de las vías clásicas del Cerro del Hierro “No te salgas de la arista turista" 6a+. Resistencia máxima alcanzada, sin llegar a la rotura: 40,21 kN.

 

Indicar que la resistencia a compresión aportada de los diferentes soportes y tipos de roca en lo que fueron instalados los anclajes, fueron tomadas por los autores mediante esclerómetro. Algunos de los ensayos fueron realizados sobre una superficie del hormigón con, según los autores de los ensayos “una resistencia media muy parecida a la resistencia que obtuvimos el día anterior en la cantera del Peñón de los enamorados, una caliza media. El resto de pruebas fue realizado en la cantera de Antequera, sobre una caliza de calidad extraordinaria, como se puede comprobar en los valores obtenidos”.

En el caso de los dispositivos de anclajes mecánicos representados en la imagen, deberemos recordar que habían sido recientemente instalados, por tanto ni el anclaje, ni la superficie han sufrido ningún tipo de estrés, ni han acumulado el desgaste producido por las continuas caídas en escalada. Aun así muy pocos de ellos serian capaces de pasar los requisitos de seguridad, recogidos en la EN 959 Anclajes para roca. ( 15kN Tracción, 25kN Cizalladura).

Pero por otro lado sabemos que las fuerzas máxima requeridas en estos anclajes son muy inferiores a los requisitos normativos.  Estudios realizados por la Comisión Técnica de la EAAM, atestiguan que los esfuerzos trasmitidos al punto de reunión durante un descenso, difícilmente superaran los 4kN y Chris Harmstrong, encargado de la gestión de calidad de Black Diamond, el cual ha estudiado durante ocho años la rotura de diferentes anclajes y la  fuerza máxima ejercida sobre ellos durante las diferentes caídas en escalada, cree que en raras ocasiones se generan fuerzas superiores a 10kN.

Conclusiones

Estos experimentos en ningún caso pueden arrojar conclusiones generales sobre la resistencia de los anclajes, pues son solo una muestra muy específica del comportamiento de algunos seguros sobre un tipo de superficie concreta. Como indicábamos al principio, saber qué seguro trabaja mejor para cada tipo de roca o valorar su desgaste son conocimientos no exclusivos para los equipadores y de vital importancia para nuestra seguridad en escalada.

PHTLS

A simple vista, ambos libros parecen lo mismo. De hecho, en su gran mayoría, son el mismo libro. La única diferencia es que el libro verde tiene unos capítulos adicionales. Pero existen unas diferencias trascendentales entre la versión regular y la versión táctica.

Quien no conoce su historia está condenada a repetirla.

El ejército indentificó una lista de problemas en el contenido y la metodología de enseñanza. Cuando se mejoraron esas deficiencias, las estadísticas de sobrevivencia de pacientes severamente heridos mejoró significativamente. El resultado ha sido que hoy día tenemos las mejores estadísticas de sobrevivencia dentro de situaciones de combate en la historia reciente (desde WWII en adelante).

Muchos de los problemas que el ejército encontró son también aplicables al entorno civil y urbano. En adición, muchas de las soluciones que el ejército implementó son igualmente aplicables en las operaciones cotidianas. No me refiero a la respuesta a incidentes de tirador activo en áreas urbanas… me refiero a las operaciones rutinarias prehospitalarias e intrahospitalarias.

Sería un error ignorar estas lecciones aprendidas simplemente porque son del “ejército” y “no me aplican a mi”. Quien no conoce su historia está condenado a repetirla.

El problema

En situaciones de combate, el cuidado médico puede ocurrir bajo circunstancias extremas tales como fuego cruzado, poca iluminación, múltiples víctimas y poco equipo. En adición, en algunas ocasiones la extracción y transporte se puede retrasar si el hacerlo pone en peligro la misión y más soldados. Las guías de tratamiento que han sido diseñadas en ambientes civiles no se traducen adecuadamente a este tipo de escenario.

Aunque fuera “sentido común” desarrollar guías más específicas, el cuidado médico bajo estas circunstancias había estado basado en los mismos principios civiles:

Proveer cuidado médico sin ninguna consideración a la situación que se desenvuelve alrededor. El mundo no se detiene porque alguien resultó herido. Las operaciones de combate continuan alrededor del herido.

No usar torniquetes para controlar hemorragias. A pesar de que los tenían en sus equipos, los cursos iniciales enfatizaban en no usarlos, creando conflicto y retrasando su implementación.

No usaban vendajes hemostáticos.

Todas las víctimas de trauma significativo debían tener 2 accesos IV. En esa época se enfatizaba hacer esto en la escena aunque cada uno de los accesos vasculares tomara tiempo en lograrse.

Tratamiento de shock hipovolémico con grandes volúmenes de cristaloides. En esa época no pensábamos que subir rápidamente la presión puede provocar la ruptura del coágulo y que grandes volúmenes diluyen los factores de coagulación.

Ningún método de acceso IO. El acceso intravenoso no siempre es una opción.

Manejo de la vía aérea en trauma facial mediante intubación endotraqueal. Hay pacientes que son inintubables.

Precauciones espinales aplicadas universalmente. Prevenir las complicaciones de lo que no ha ocurrido es tan lógico como permitir que el fuego cruzado nos mate mientras le colocamos una tabla larga.

Ninguna consideración a prevenir la hipotermia. Lo que no se mide no se puede mejorar. La hipotermia ocurre. Haga la prueba: acuéstese con ropas mojadas sobre una superficie fría y beba 1 litro de agua a temperatura ambiente (que de por sí ya están más fríos que su cuerpo). Dejo a su discreción si deja el aire acondicionado prendido o apagado. Si no siente frío, visite a su endocrinólogo favorito.

En muchos lugares esto todavía puede sonar familiar…aún hoy día.

Evolución urbana –> evolución táctica

Los cambios en la medicina urbana no provienen exclusivamente de la medicina táctica. Es decir, no hemos progresado exclusivamente por lo que el mundo militar nos ha enseñado. También ha ocurrido al revés. El mundo militar ha adoptado conceptos donde el mundo civil ha sido pionero.

Lo que el mundo de trauma en combate nos está enseñando es que tenemos que desarrollar la capacidad de adaptarnos a las circunstancias del entorno y del paciente para proveer la mejor medicina posible. Nos enseña que no siempre el mismo abordaje es la solución a los problemas de un paciente determinado. Aunque suena lógico, la realidad es que el sentido común es el menos común de los sentidos.

El término táctico no significa combate

La definición de táctica es el método empleado para lograr un objetivo.

Cuando decimos táctico rápido pensamos en el color negro (o verde olivo), y en combate. Sin embargo, el término medicina táctica realmente debe evocar lo que está verdaderamente ocurriendo. Las necesidad obliga a adaptarse. Esa adaptación significa escoger los pasos necesarios para lograr los objetivos. La medicina táctica significa que nos estamos adaptando a las circunstancias para lograr los objetivos.

Lo que todo proveedor urbano debe aprender

La siguiente lista detalla algunos de los principios de la medicina de combate que muy bien podrían aplicar a cualquier paciente en un escenario urbano. No estoy diciendo que aplica a TODOS los pacientes en un entorno urbano. Hay un sinnúmero de circunstancias que pueden imitar el entorno de combate lo que nos obliga a usar tácticas similares.

ESCENARIOS – Ningún plan sobrevive al contacto con el enemigo. Siempre es necesario adaptarse. Si el proveedor no se puede adaptar, posiblemente todos sufrirán las consecuencias.

Torniquetes – Existen muchas razones en el entorno urbano por las cuales podemos querer detener un sangrado AHORA MISMO. La primera razón es obvia: el sangrado amenaza la vida. ¿Cuánta sangre tenemos que dejar salir antes de decidir que llegó el momento de cerrar la llave? Igualmente existen otras circunstancias tales como la necesidad de realizar otras intervenciones. A diferencia del torniquete, la presión directa requiere presión continua. Es decir, el proveedor tiene que quedarse con el paciente haciéndole presión directa. El torniquete, en cambio, se coloca y libera al proveedor para hacer otras intervenciones tales como manejar la vía aérea, respiración y circulación. En adición, permite al proveedor atender otras víctimas dentro de un incidente con múltiples víctimas que requieran atención inmediata.

Antibióticos – Los transportes urbanos suelen ser lo suficientemente rápidos como para requerir antibióticos, pero las operaciones dentro de un desastre, o un incidente en un lugar remoto, pueden extenderse al punto donde las complicaciones asociadas a las infecciones sean la causa del compromiso del paciente.

Resucitación con fluídos – La administración de fluídos busca lograr el mínimo de perfusión adecuada. La primera transfusión debe ocurrir luego de 1 litro de solución isotónica en pacientes con shock hemorrágico mientras se logra el control definitivo del sangrado.

Manejo de vía aérea efectivo – El manejo de la vía aérea es una de las destrezas fundamentales del proveedor de resucitación, esté donde esté. Los pacientes con trauma maxilofacial severo con obstrucción de la vía aérea pueden necesitar una vía aérea quirúrgica. ¿Existe alguna otra opción cuando el paciente no puede proteger su propia vía aérea (incluyendo reposición) y no existe método que funcione

Combinar buenas tácticas con buena medicina.

Otros puntos importantes que la medicina ya conoce pero que se enfatizan dentro de las operaciones de combate son:

Diagnóstico y manejo inmediato del pneumotórax a tensión – TODOS los pacientes con pneumotórax a tensión deben ser descomprimidos inmediatamente. Esto aplica a todos los escenarios.

Analgesia apropiada – El dolor y sufrimiento no es necesario para nada. Si el paciente es capaz de sentir dolor, el tratamiento del dolor debe comenzar de inmedidato.

Medicina Operacional

Existen muchas circunstancias donde tenemos que adaptar nuestras tácticasa diferentes circunstancias. En cada uno de los siguientes ejemplos las circunstancias imponen restricciones que, de ignorarlas, pondrían al mejor proveedor médico en aprietos si no puede adaptarse.

Medicina de combate – todo este artículo está dedicado a esto. En el ambiente urbano, los incidentes con tiradores activos y los incidentes con múltiples víctimas son aplicables.

Medicina de desastres – tiempos prolongados hasta el cuidado definitivo

Medicina en lugares remotos – operaciones de búsqueda y rescate

Conclusión

El Tactical Emergency Casualty Care, el Tactical Combat Casualty Care y el Prehospital Trauma Life Support son mutuamente complementarios. Todo profesional de la salud que provea cuidados a pacientes de trauma debe tener en su bagaje de conocimientos y experiencias las destrezas necesarias para adaptarse a las necesidades del entorno y de su paciente.