TACTICAL COMBACT CASUALTY CARE - PREHOSPITAL TRAUMA LIFE SUPPORT - PHTLS - NAEMT - TCCC -TC3
Updated TCCC Guidelines (31 JAN 2017)
Tactical Combat Casualty Care (TCCC).
Fuente de la Informacion TCCC España
Presentación del Programa PHTLS / TCCC
El Programa de Formación Continuada Soporte Vital en el Trauma Prehospitalario (PHTLS) se complace en presentar en nuestro país, el plan de formación actualizado por el CoTCCC para el curso TCCC (Tactical Combat Casualty Care).
El curso TCCC es un curso complementario al PHTLS para los militares y los soldados que se están instruyendo para el despliegue en operaciones de combate.
El curso PHTLS enseña los principios básicos para el manejo del paciente traumatizado. El contenido de este programa educativo enfatiza la necesidad de contar con un pensamiento crítico y con una base consolidada de conocimientos para modificar la asistencia al paciente dependiendo de la situación, el estado del paciente, los conocimientos y la destreza del interviniente y de los recursos disponibles en el momento en el que se necesita la asistencia. Estas son las prioridades necesarias para aplicar correctamente los principios de una buena asistencia al paciente - otra forma de ver la “Ciencia y el Arte” del manejo del trauma.
En el entorno del combate, la situación es muy diferente a la del entorno civil. La asistencia al herido en este escenario debe ser la mejor combinación posible de una buena medicina y de una buena táctica de las pequeñas unidades. Es fundamental que los individuos posean las cualidades tanto tácticas como asistenciales en cuidados médicos adecuadas. Los cuidados específicos en los escenarios tácticos dependerán de la situación táctica, de las lesiones que presente el herido, de los conocimientos y la destreza del primer interviniente (el cuál puede no ser médico ni sanitario), y del equipo médico que se tenga a mano.
“Con Armas, Casco, Chaleco antibalas y uniforme. Pero en algo somos diferentes, nuestro objetivo. Salvar vidas sin importanos quien sea” Dr. Ramon REYES, MD, EMT-T
A diferencia de los escenarios de un Departamento de Emergencias, dónde el paciente ES la misión, en el campo de batalla la asistencia proporcionada a los heridos ES SOLO UNA PARTE de la misión. El TCCC reconoce este hecho y estructura sus directrices para conseguir tres metas prioritarias:
Tratar al herido.Evitar heridos adicionales.Completar la misión.
En combate se producen muchos cambios que afectan al cuidado del paciente. Aunque los principios sobre el manejo del trauma pueden ser aplicados, las prioridades asistenciales deben variar significativamente.
El programa TCCC , es un curso de tres días, que se ha creado para adaptar los principios de un buen manejo del trauma para su empleo exitoso en el campo de batalla.
La necesidad de un comité en TCCC que asegure que las directrices del TCCC son actualizadas y reflejan los nuevos avances en la medicina prehospitalaria y la experiencia en combate del TCCC se reflejó en el documento original del TCCC de 1996.
PHTLS reconoció la importancia del concepto TCCC en sus inicios y ha trabajado con el CoTCCC conjuntamente en los esfuerzos para darlo a conocer. El primer paso fue publicar el TCCC en el manual PHTLS. El siguiente paso ha sido crear una versión militar del manual PHTLS.
PHTLS se complace en presentar el curso TCCC para el personal prehospitalario militar y táctico-policial que lo necesite.
• Historia del Curso Tactical Combat Casualty Care (TCCC)
La atención al trauma prehospitalario en el combate varía en muchos aspectos de la atención prehospitalaria al trauma que se practica en el sector civil.
El personal médico de combate encara múltiples desafíos en la asistencia de los miembros heridos de su equipo en entornos tácticos. Deben proporcionar asistencia mientras se encuentran bajo fuego enemigo, a menudo trabajando en la oscuridad con múltiples heridos y equipo limitado. Deben también enfrentarse con tiempos prolongados de evacuación. Los protocolos para el tratamiento desarrollados para los entornos civiles no necesariamente se adaptan bien al campo de batalla. Muertes prevenibles y heridos adicionales innecesarios se pueden producir en el entorno táctico si no son considerados cuando se desarrollan las estrategias de atención al trauma en combate.
La necesidad de reconsiderar la atención al trauma en el entorno táctico ha sido ampliamente reconocida. , , El proyecto Tactical Combat Casualty Care (TCCC) fue iniciado por El Mando de Guerra Naval Especial (Naval Special Warfare Command) en 1993, y continuado posteriormente por el Mando de Operaciones Especiales de Estados Unidos (U.S. Special Operations Command (USSOCOM)). Este esfuerzo desarrolló un conjunto de protocolos de atención al trauma en combate tácticamente apropiados que fueron publicados como suplemento del manual de Medicina Militar en 1996. Las directrices TCCC proporcionan a los médicos y sanitarios en combate con estrategias de manejo del trauma una combinación de buena medicina con buenas tácticas de las pequeñas unidades.
Las directrices TCCC reconocen que la atención al trauma en el entorno táctico tiene tres objetivos:
1) tratar al herido
2) prevenir heridos adicionales
3) completar la misión.
Las medidas para la atención al trauma propuestas en las directrices originales del TCCC incluían:
• Una aproximación a la atención táctica del trauma en 3-fases
• Torniquetes
• Antibióticos de campaña
• Reanimación con fluidos tácticamente apropiada
• Mejora de la analgesia en combate (IV vs. Morfina IM)
• Vías aéreas nasofaríngeas como dispositivos de primera línea
• Vías aéreas quirúrgicas para traumas maxilofaciales con obstrucción de la vía aérea
• Diagnóstico y tratamiento agresivos del neumotórax a tensión
• Colaboración del Médico de Combate en la redacción de las directrices TCCC
• Entrenamiento basado en escenarios TCCC
• Combinación de buenas tácticas con Buena medicina
Como su nombre implica, el TCCC es praticado durante las misiones de combate. La atención al trauma prehospitalario en lo militar es comúnmente proporcionada por el siguiente personal médico de combate: médicos del Ejército, sanitarios en la Armada y en los Marines, y médicos y “PJ`s” (Pararescatadores) en la Fuerza Aérea.
El TCCC se divide en tres fases: Care Under Fire; Tactical Field Care; Tactical Evacuation Care. En la fase Care Under Fire el personal medico de combate y sus unidades se encuentran bajo fuego hostil efectivo y la asistencia que pueden proporcionar es muy limitada. En la fase Tactical Field Care, el personal médico y sus heridos no se encuentran bajo fuego hostil efectivo, y puede proporcionarse un tratamiento más extenso. En la fase de Tactical Evacuation Care, los heridos son transportados a instalaciones médicas mediante una aeronave o un vehículo terrestre, y se presenta la oportunidad de proporcionar personal y equipamiento médico adicional para incrementar el nivel de asistencia prestada.
El primer curso TCCC tuvo lugar en 1996 en la Oficina Médica Subacuática patrocinado por la Oficina de Medicina y Cirugía Naval (BUMED). Poco después, este entrenamiento fue obligatorio para todos los sanitarios del SEAL . Desde entonces, ha ido ganado gradualmente aceptación en las Fuerzas Armadas estadounidenses - y aliadas . También ha encontrado aceptación en la comunidad médica civil de las fuerzas de seguridad .
La incorporación de las directrices del TCCC en el manual de Soporte Vital al Trauma Prehospitalario (PHTLS) fué un importante avance en el proceso de transición del TCCC. La cuarta edición de este manual, publicado en 1999, contiene por vez primera un capitulo de medicina militar15. Las recomendaciones contenidas en el manual PHTLS llevan la aprobación del Comité del Trauma del Colegio Americano de Cirujanos y de la Asociación Nacional de Técnicos en Emergencias. El TCCC es el único conjunto de directrices de atención al trauma en combate que ha recibido nunca este doble reconocimiento.
• El Comité del Tactical Combat Casualty Care
La necesidad de una actualización periódica de las directrices del TCCC fue reconocida en los comienzos en al desarrollarse el TCCC4. El documento original del TCCC recomendaba que las directrices del TCCC sean actualizadas como sea necesario por un comité del Departamento de Defensa creado a tal efecto. Este concepto fue aprobado por el Mando de Operaciones Especiales de los Estados Unidos, y el Comité del Tactical Combat Casualty Care (CoTCCC) fue fundado posteriormente en 2001/2002 como parte del proyecto de investigación biomédica del USSOCOM. El Mando eligió ejecutar el proyecto, el Instituto de Medicina Operacional Naval, posteriormente lo coordinó de manera extensa con los jefes de la Medicina Naval para asegurarse de que sus esfuerzos llegarían a buen término. El BUMED apoyó financieramente y con personal al CoTCCC en sus inicios en el año fiscal de 2004. En los años fiscales 2007-2009, la Oficina General de Cirugía del Ejército y el Instituto de Investigaciones Quirúrgicas del Ejército estadounidense también proporcionó apoyo al Comité.
El principio básico del TCCC consiste en proporcionar la mejor asistencia médica posible combinada con buenas tácticas de las pequeñas unidades, esto fue tan esencial que la lista de miembros del CoTCCC incluye a personal médico de combate como a otros médicos. Esto también es esencial para tener una representación de los tres Ejércitos para asegurarse que las diferencias entre doctrina y experiencia de los departamentos médicos del Ejército, la Armada, y la Fuerza Aérea son reflejadas. Los médicos de combate seleccionados incluyen sanitarios del SEAL de la Armada, sanitarios de la Armad asignados s unidades de Marines, médicos Ranger, sargentos médicos de las Fuerzas Especiales, PJ`s (Pararescatadores) de la Fuerza Aérea, aviadores médicos de la Fuerza Aérea, y especialistas en sanidad de los Guardacostas. La lista de miembros de otras especialidades incluye representaciones de cirugía de trauma, medicina de emergencia, cuidados intensivos, y comunidades de medicina operacional. También están representados los asistentes médicos, planificadores médicos y educadores médicos.
En 2007, se vio incrementado el protagonismo del TCCC en la Guerra Global Contra el Terror (GWOT). El Mando de Apoyo de Medicina Naval propuso que el CoTCCC fuese ascendido a un mando conjunto superior. Esta tarea fue encargada a las oficinas de las Secretaría de Asistencia del Departamento de Sanidad (ASD/HA) y al Cirujano para la Junta de Jefes de Personal. En marzo de 2008. el CoTCCC fue recolocado para funcionar como una subsecretaría del Consejo de Salud de la Defensa, el cuál tiene como una de sus misiones el proporcionar consejos médicos a los tres servicios de Cirugía General y a la ASD/HA.
• Actualizaciones TCCC 2003 y 2006
El CoTCCC ha continuado controlando tanto los avances en medicina y tecnología como los cambios en las técnicas y procedimientos de combate que se han ido produciendo desde el 2001. Ha utilizado esta información para la actualización continuada de las directrices del TCCC. Esto era inicialmente realizado en ciclos de 3-4 años que coincidía con la publicación del manual PHTLS. Actualmente se han dado cuenta de que las directrices deben ser actualizadas básicamente con mayor frecuencia y de que las directrices podrán también ser publicadas de forma más temprana usando la tecnología basada en Internet.
El CoTCCC actualiza las directrices basándose en: 1) en la revisión continua de las publicaciones de medicina prehospitalaria civiles y militares; 2) en la interacción continua con los laboratorios militares de investigación de atención a heridos en combate; 3) datos de primera mano procedentes de sanitarios de combate, médicos, y PJ`s experimentados; 4) opiniones de expertos tanto militares como civiles.
Las ediciones de 2003 y 2006 (quinta16 y sexta17) del Manual PHTLS incorporan un número adicional de técnicas y tecnologías dentro de las directrices del TCCC, incluyendo:
Agentes HemostáticosDispositivos de infusion intraóseaPaquete de Píldoras de Combate (antibióticos y analgésicos orales)Reanimación hipotensiva con HextendAplicadores de FentaniloPrevención de la hipotermiaManejo de combatientes hostiles heridos8 Reglas básicas para determinar las prioridades de evacuación
significativo de heridos iraquíes civiles y militares."18 La 101 División Aerotransportada cExperiencia en Combate con el TCCC en la Guerra
Un artículo en la “Punta de Lanza”, publicación oficial del Mando de Operaciones Especiales de Estados Unidos, afirma que: “Múltiples informes procedentes de Primeros Intervinientes de OE`s acreditan que las técnicas y el equipamiento TCCC están salvando vidas en el campo de batalla”20 El General Doug Brown, Comandante del USSOCOM, mandó una carta de agradecimiento al Cirujano General del Ejército por el excepcional trabajo realizado por el Instituto de Investigación Quirúrgica de Ejercito de los Estados Unidos (USAISR) en el establecimiento de un programa piloto llamado “Iniciativa de Transición” a una trayectoria rápida hacia un nuevo entrenamiento y equipamiento TCCC para desplegar unidades de OE`s y para recopilar datos acerca del éxito de estas medidas.Numerosos estudios publicados en la literatura médica y testimonios recogidos de los primeros intervinientes en combate han documentado que el TCCC está salvando vidas en el campo de batalla y está mejorando la continuidad táctica de las misiones en las que se produce el herido.
Tarpey describe el uso del TCCC por elementos de la Tercera División de Infantería en la fase inicial de la guerra en Iraq: “La adopción e implementación de los principios del TCCC por el pelotón médico de la Task Force 1-15 en OIF 1 resultan en un éxito arrollador. En más de 25 días de continuos combates con 32 bajas amigas, muchas de ellas graves, tuvimos 0 Muertos en Combate y 0 Muertos por Heridas, mientras tratábamos simultáneamente a un número
omprobó que “por la enseñanza y la utilización de ideas (TCCC), la 101 había alcanzado una de las tasa más elevadas de supervivencia en combate que ninguna otra unidad en el Ejército.” 19
Uno de los principales médicos de la lista de la Unidad de Misiones Especiales del Ejército quién ha tenido experiencia extensa en la utilización del TCCC parar el tratamiento de heridos en combate, en una presentación a la Asociación Médica de Operaciones Especiales en Diciembre de 2005, hizo la siguiente recomendación: “Implementar el TCCC en todos los entrenamientos de servicios médicos AHORA.” 6La carta del General Brown afirma que el programa TCCC del USAIRS tuvo:”…produjo avances reseñables en la habilidad de nuestra fuerza para el manejo exitoso del trauma en combate.” 21 22
Un equipo del Centro Médico Militar empleó un entrenamiento basado en el TCCC para preparar a 1317 médicos de combate para el despliegue en Iraq y Afganistán. De los 140 médicos que se desplegaron posteriormente en Iraq por un periodo de un año, “el 99% indicó que los principios aprendidos en el curso TCCC le ayudó con el manejo de heridos durante su despliegue.”23 (Sohn 2006)
El diario escrito por Holcomb et al sobre heridos en combate en Iraq y Afganistán documentó que las fuerzas estadounidenses en estos conflictos están experimentando la mayor tasa de supervivencia de su historia. Ellos identificaron el TCCC como uno de los mayores factores responsables de alcanzar este hito.” 24
El Tratado de Eastridge sobre el reciente desarrollo de Sistemas de Trauma en Teatros Conjuntos afirma: “Otros cursos como el Tactical Combat Casualty Care, Cirugía de Emergencia de Guerra, y el Curso de Manejo del Trauma en Combate de las Fuerzas Conjuntas, han revolucionado la forma de entrenamiento de los proveedores médicos para el despliegue en tiempo de guerra.” 25
Beekley y sus colegas publicaron recientemente un documento repasando las mayores lecciones quirúrgicas aprendidas en los conflictos actuales. Nueve de los 19 avances que se discutieron fueron estrategias de manejo en combate implementadas por la mayor parte por las directrices del TCCC.” 26
Quizás la intervención individual más exitosa del TCCC ha sido la reintroducción generalizada del uso del torniquete en combate. Pese a que no se está yendo a la GWOT con torniquetes modernos, las tropas del Ejército estadounidense actualmente transportan de forma rutinaria torniquetes bien hechos en combate. Se ha comprobado la efectividad extraordinaria de los torniquetes en el salvamento de vidas de heridos con trauma aislado en una extremidad27 con muy pocas complicaciones2728. Otras intervenciones del TCCC como las vías aéreas nasofaríngeas, antibióticos orales, descompresión torácica de un neumotórax a tensión, y las vías aéreas quirúrgicas, no tiene una efectividad probada, pero también ayudan a reducir tanto las necesidades de entrenamiento como la cantidad de equipo médico acarreado por el personal médico de combate comparados con las técnicas previas del manejo del trauma en combate.” 6
Un documento reciente de Mabry y McManus publicado en Medicina de Cuidados Críticos ha reflejado que “El nuevo concepto del Tactical Combat Casualty Care ha revolucionado el manejo de heridos de combate en el entorno táctico prehospitalario.” 29 (Mabry 2008)
Una carta del Dr. Jeff Salomone (Presidente del Subcomité Prehospitalario del Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos) al Secretario Asistente de Defensa para Asuntos de Salud en el 10 de junio de 2008 afirma: Escribo para dar mi enhorabuena por los recientes avances espectaculares en la aplicación de los cuidados prehospitalarios por los militares estadounidenses. Múltiples publicaciones recientes demuestran que el Tactical Combat Casualty Care está salvando vidas en el campo de batalla.” 30
En palabras de dos médicos de combate de las Fuerzas Especiales experimentados: “El TCCC identifica las causa de mortalidad en combate y los procedimientos esenciales para su tratamiento (Ej., torniquetes, punción torácica, etc.) a ayudado sobremanera al médico a centrarse en la utilización del espacio cúbico de su equipo para los tratamientos vitales más relevantes” 31
En Anales de Cirugía, Holcomb et al examinando las primeras 82 bajas de Operaciones Especiales en la Guerra Global Contra el Terror encontró que dos tercios de los individuos de los 12 que murieron de heridas que eran potencialmente prevenibles pudieron salvarse simplemente por la apropiada aplicación de los principios del TCCC. 32 (Holcomb 2007).
El TCCC en el Departamento de Defensa de Estados Unidos
Un indicador del dramático éxito del TCCC en combate ha sido la ràpida expansión del espectro de usuarios en los años recientes. La orden del USSOCOM de entrenamiento en TCCC para sus fuerzas en 200533 y, en colaboración con el USAISR, ESTABLEERON LA Iniciativa de Transición a una trayectoria rápida hacia un nuevo entrenamiento y equipamiento TCCC para sus unidades. 21
El BUMED en la revisión que dirigió del TCCC en 2006/2007 encontró que actualmente el TCCC es utilizado no solamente por las unidades de Operaciones Especiales, sino por el resto de las unidades convencionales del Ejército de Estados Unidos. 34-38, 6, 7 Desde febrero de 2009, el Ejército está ahora ordenando que todos los miembros de los departamentos médicos realicen un entrenamiento en trauma previo al despliegue que incluya el TCCC.
En Marzo de 2009, un memorándum del Dr. Ward Cascells, el Secretario Asistente de Defensa par Asuntos de Salud, recomendó a los servicios militares que el TCCC sea usado como el estándar para el entrenamiento del personal médico de combate en el Ejército para el manejo del trauma en el entorno táctico prehospitalario. (Cascells 2009)
Este incremento en 2009 demuestra que los conceptos básicos del TCCC están sonando y están teniendo éxito en el campo de batalla. Pese a esto, los informes publicados de bajas con heridas potencialmente prevenibles corresponden a entre el 18-28% de todas las bajas en la GWOT,32 , dos unidades han informado de dos muertes no potencialmente prevenibles en sus unidades hasta la fecha. Ktwal informó de que a pesar de que el 75 Regimiento Ranger había sufrido 482 bajas en Iraq y Afganistán hasta el 28 de Agosto de 2008 (incluyendo 31 muertes), no habían identificado muertes no prevenibles en sus unidades Ranger- un logro verdaderamente destacable en siete años de guerra. Similarmente, Pennardt informó de ninguna muerte no potencialmente prevenible entre las 201 bajas (incluyendo 12 muertes) sufridas por su unidad desde que comenzó el presente conflicto.El factor común compartido por estas dos unidades es que tienen un largo recorrido estándar de enseñanza del TCCC a cada combatiente de sus unidades, de forma que tienen las intervenciones salva-vidas más críticas, como los torniquetes, pueden ser realizadas por todos y cada uno de los miembros de la unidad. Su éxito enfatiza la necesidad de reflejar esta práctica en otras unidades de combate. La tabla 19-1 contienen el conjunto de habilidades recomendadas para el personal médico de combate, Sanitarios (personal no-médico con entrenamiento extra en TCCC), y todos los combatientes en el campo de batalla. Estas habilitaciones generales de los principios del TCCC en el DoD son un resultado directo de los informes positivos mencionados previamente considerando el éxito del TCCC en los campos de batalla de la GWOT. Estos avances sostienen la gran promesa de que el uso generalizado del TCCC en los años venideros ayudará a asegurase de que el personal de combate médico de los Estados Unidos continuará adquiriendo las mejores habilidades posibles para ayudar en la asistencia de nuestros soldados heridos en el campo de batalla.
• Utilidad del TCCC en el entorno civil
Históricamente, muchas de las lecciones aprendidas en la asistencia de heridos en el ámbito militar han encontrado aplicación en la atención al trauma civil.
En fechas recientes, los servicios SEM civiles han sido alertados para prestar asistencia en numerosos tiroteos en escuelas, tiroteos en centros comerciales, y otros actos de terrorismo que presentan factores tácticos similares a los encontrados en el combate. La amenaza de recibir fuego hostil, teniendo que asistir a múltiples heridos a cubierto, y tiempos prolongados de evacuación han entrado en juego.
Las masacres de Columbine y del Tecnológico de Virginia son ejemplos que ilustran que, incluso en entornos urbanos, comenzar el tratamiento, y el transporte de heridos puede requerir tácticas y entrenamiento fuera de los parámetros de los protocolos estándar del SEM.
La adopción de las directrices aplicables del TCCC dentro de los programas tácticos del SEM y la aplicación de estos principios a las operaciones tácticas de los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad del Estado puede resultar en una mejor continuidad táctica y vidas adicionales salvadas cuando los heridos se producen durante el transcurso de estas operaciones.
• Bibliografía
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15 McSwain NE, Frame S, Paturas JL, eds: Prehospital Trauma Life Support Manual. Akron, Mosby, Fourth Edition, 1999
16 McSwain NE, Frame S, Salome JP, eds: Prehospital Trauma Life Support Manual. Akron, Mosby, Fifth Edition, 2003 (Second Printing)
17 McSwain NE, Salome JP, eds: Prehospital Trauma Life Support Manual. Akron, Mosby, Sixth Edition, 2006
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19 Gresham J: The Year in Military and Veteran's Medicine; 2005-2006
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21 Butler FK, Holcomb JB: The Tactical Combat Casualty Care Transition Initiative. U.S. Army Medical Department Journal. April-June;2005
22 Brown BD: Letter of Commendation to Army Medical Command. Commander, U.S. Special Operations Command letter of 17 August 2005
23 Sohn VY, Miller JP, Koeller CA, et al: From the combat medic to the forward surgical team: the Madigan Model for improving trauma readiness of brigade combat teams fighting the global war on terror. J Surg Res 2007;138:25-31
24 Holcomb JB, Stansbury LG, Champion HR, Wade C, Bellamy RF: Understanding Combat Casualty Care Statistics. J Trauma 2006;60:397-401
25 Eastridge BJ, Jenkins D, Flaherty S, Schiller H, Holcomb JB: Trauma system development in a theater of war: experiences from Operation Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom. J Trauma 2006;1366-1373
26 Beekley AC, Starnes BW, Sebesta JA: Lessons Learned from modern Military Surgery.
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27 Kragh JF, Walters TJ, Baer, DJ, et al: Survival with emergency tourniquet use to stop bleeding in major limb trauma. Ann Surg 2009;249:1-7
28 Kragh JF, Walters TJ, Baer DG, Fox CJ, Wade CE, Salinas J, Holcomb JB: Practical use of emergency tourniquets to stop bleeding in major limb trauma. J Trauma 2008;64:S38-S50
29 Mabry R, McManus JG: Prehospital advances in the management of severe penetrating trauma. Crit Care Med 2008;36:S258-266
30 Salomone J: Letter to Assistant Secretary of Defense for Health Affairs dtd 10 June 2008
31 Hetzler MR, Ball JA: Thoughts on aid bags: Part One. Journal of Special Operations Medicine 2008;47-53
32 Holcomb JB, McMullen NR, Pearse L, Caruso J, Wade CE, Oetjen-Gerdes L, Champion HR, Lawnick M, Farr W, Rodriguez S, Butler FK: Causes of Death in Special Operations Forces in the Global War on Terror. Annals of Surgery 2007;245:986-991
33 Brown BD: Special Operations Combat Medic Critical Task List. Commander, U.S. Special Operations Command letter of 9 March 2005
34 Bureau of Medicine and Surgery (Navy Surgeon General): Tactical Combat Casualty Care Training; message of 111622Z Dec 2006
35 U.S. Marine Corps Message 02004Z Aug 06: Tactical Combat Casualty Care (TCCC) and Combat Lifesaver (CLS) Fundamentals, Philosophies, and Guidance
36 U.S. Coast Guard message 221752Z Nov 2006: Tactical Medical Response Program
37 Hostage GM: USSOCOM visit to the Pararescue medical course at Kirtland AFB Sept 05; Air Force Education and Training Command letter 8 Sept 05.
38 Kiley KC : Operational Needs Statement for Medical Simulation Training Centers for Combat Lifesavers and Tactical Combat Casualty Care Training. Army Surgeon General Letter DASG-ZA of 1 Sept 2005
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41 Kotwal R, Montgomery H: TCCC in the 75th Ranger Regiment. Presentation at the TCCC First Responder Conference; September 2008
42 Pennardt A: TCCC in One Special Operations Unit; Presentation at CoTCCC Meeting; 3 February 2009
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